子宫肥大症的诊治进展

　　【摘要】子宫肥大症是指子宫呈均匀性增大，子宫肌层厚度超过2.5cm以上，伴有不同程度子宫出血的一种疾病。临床上容易与子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血以及子宫内膜癌等疾病相混淆。由于其临床误诊率高，本文就该病的诊治进展作一综述。

　　子宫肥大症(又称为弥漫性子宫肥大症，diffuse uterine myohypertrophy，DUMH)是指子宫呈均匀性增大，子宫肌层厚度超过2.5cm以上，伴有不同程度子宫出血的一种疾病。此病首先在1861年为Von Scanzoni所研究[1]。临床上容易与子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血以及子宫内膜癌等疾病相混淆。100多年来人们对它尚未有统一的认识。由于其临床误诊率高，本文就该病的诊治进展作一综述。

　　1、发生率

　　子宫肥大症临床罕见，其发病率占全部子宫切除标本的4.9％-5.7％之间[2，3]。Lewis报道全子宫切除标本中5.7％子宫重量大于120g，国内齐国华[2]报道为4.9％，张晓燕[4]报道735例子宫切除标本中子宫肥大症31例，占4％，王芳等[5]报道660例子宫切除标本中，子宫肥大症41例，占6.2％，熊晓燕[6]报道4265例子宫切除标本中子宫肥大症61例，占1.4％。

　　2、病因

　　本病的病因尚不十分清楚，临床研究发现本病的发病年龄多在30―45岁之间，多孕、多产为该类病人的共同特征，至少有1-2次的足月分娩史，部分病人有人工流产、绝育、上环等盆腔或宫腔操作史[1，2，3-11]。但亦有未孕女性子宫肥大症的报道[12]，其病因有待进一步研究。

　　3、发病机制

　　正常子宫的大小及重量与病人的年龄及生育次数有关，正常育龄妇女的子宫重量为46―137g，生育过的妇女可达到243g，这是组织学上子宫内膜及肌层均正常的子宫，如重量超过250g，患者可出现月经量过多并伴有贫血，常因子宫出血而行子宫切除术。过去认为子宫肥大症的基本病理改变是由于盆腔淤血，导致子宫慢性浮肿及子宫结绨组织增生而使子宫增大;或卵巢功能障碍，雌激素浓度持续升高，以致引起子宫基层肥厚;或多产妇的子宫肌层内弹性纤维组织在平滑肌间及血管周围增生;或慢性附件炎、盆腔结绨组织炎及子宫实质炎症引起子宫纤维化等。而上述种种变化可以单独或并发于一个病人[1]。

　　现在有作者认为子宫肌层增厚的主要原因是由于每个肌细胞肥大引起的，而无结绨组织的增生，子宫肌层的增厚使得内膜面积增大，子宫肌层不正常的收缩导致出血。从临床资料看，96.7％的患者有分娩史，提示妊娠和本病的发生有关。15.2％为多产妇，55.9％只有1次足月分娩史。但是84.7％有人流史，说明宫内手术可能是本病的诱发因素。宫腔手术可能损伤子宫内膜浅肌层，或者手术时的上行感染，均能引起子宫内膜炎，使本症发病。另外，有80.3％的病人年龄在49岁以上者，51.7％术前诊刮病理为子宫内膜增生或息肉形成，提示雌激素水平过高，该年龄段妇女卵巢功能正处于转变时期，即持续分泌雌激素，却缺少孕酮来起抵消作用，过多的雌激素肌细胞增生，诱发发病[8]。

　　4、病理

　　4.1大体标本：子宫呈不同程度均匀性增大，肌层肥厚达2.5cm以上，重量超过250g 。少数可合并子宫内膜息肉。

　　4.2镜下检查：子宫肌层平滑肌细胞肥大，肌层内血管周围有成团弹力纤维增生，可合并慢性子宫肌炎、子宫内膜增生过长、增生期子宫内膜或分泌期子宫内膜。

　　5、临床表现

　　5.1症状：多有不同程度的月经改变，表现为月经紊乱、周期缩短、经量增多、经期延长，偶有突发性阴道大出血、痛经、下腹痛或不适感、阴道流血淋漓不尽，头晕、乏力等继发贫血症状。

　　5.2体征：妇科检查提示子宫呈均匀性增大约2-3个月妊娠大小，宫体质地偏硬。

　　5.3辅助检查：血常规检查提示血色素降低，多伴有不同程度的贫血。B超检查声像图上显示子宫切面形态正常，表现为均匀性增大，边缘轮廓清晰，无表面突起，宫腔无变形，子宫切面无结节状低回声区或光团，三径之和大于15cm[14]。诊刮可见增生期和分泌期子宫内膜，子宫内膜增生过长或内膜息肉。提示可能和体内雌激素含量过高有关。

　　6、诊断

　　6.1误诊原因分析

　　子宫肥大症的误诊率极高，多为子宫增大伴月经改变行子宫切除后经病理检查确诊。张晓燕报道31例子宫肥大症术前仅确诊1例，误诊率达96％，其中误诊为子宫肌瘤17例，功能失调性子宫出血8例，卵巢囊肿3例，附件炎性包块1例。王芳报道41例子宫肥大症术前全部误诊，其中误诊为子宫肌瘤29例，子宫腺肌病7例，功血5例，陈秀玲等报道20例子宫肥大症患者术前全部误诊为子宫肌瘤。就其误诊原因，总结认为主要有①子宫肥大症多发生于30―50岁，子宫肌瘤好发于40―50岁，子宫腺肌病的发病高峰为30―40岁，三者在发病年龄上有明显的交叉重叠;

　　②本病的主要临床症状是月经量过多，持续时间延长，妇科检查子宫呈均匀性增大如孕6-8周大小，子宫肌瘤特别是黏膜下子宫肌瘤和子宫腺肌病，也可使子宫均匀性增大，伴有月经量增多，三者在临床症状上也有相同之处，加之发病率低，故极易误诊。

　　③另外，为了迎合病人急于解决月经异常心理，放宽手术指针也是导致误诊的原因。

　　6.2诊断标准及诊断时的注意事项

　　诊断标准：

　　①有不同程度的阴道流血史，表现为月经量增多，经期延长，周期缩短，偶有一次突发性大量出血或阴道流血淋漓不尽者;

　　②妇科双合诊检查子宫呈均匀性增大如孕6-8周大小，质硬，表面光滑，无凹凸不平感;

　　③B超检查提示子宫切面形态正常，呈均匀性增大如孕，边缘轮廓清晰，表面如凸起，宫腔无变形，子宫切面无结节状低回声区或光团，肌层厚度≥2.5cm，三径之和≥15cm;

　　④诊刮：探宫腔偏大，诊刮时宫内无高低不平感，刮出宫内物组织有的正常，有的肥厚，病检大多为正常子宫内膜，少数呈增生期、分泌期改变或子宫内膜增生过长、内膜息肉样改变，均无恶变[13]。

　　这种形态上的诊断方法仍有争议，有作者认为除上述诊断标准外，在病理上如子宫重量≥200g，子宫肌层厚度≥2.0cm即可确诊[13]。

　　7、鉴别诊断

　　由于子宫肥大症临床特征无特异性，故需与子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血以及子宫内膜癌等疾病相鉴别。

　　7.1与子宫肌瘤鉴别：子宫肌瘤病人常无多产史，有些病人反而合并有不孕或流产史。虽然子宫肌壁间肌瘤与黏膜下肌瘤均可表现为月经过多或月经淋漓不尽，但阴道检查子宫多呈不均匀性增大，肌壁间子宫肌瘤质硬，肌瘤较大时表面似有高低不平感，B超声像图上表现为肌瘤周围有一隐约可见的边界即假包膜及盆腔线向对侧移位，而黏膜下子宫肌瘤患者月经多伴经期延长，贫血较严重，B超可显示宫腔线部分分离(非肌瘤区)，弯曲。子宫碘油造影可见充盈缺损，另外宫腔镜及宫腔探查或刮宫均有助于诊断。而子宫肥大症多有多及多产史，妇检及阴道检查子宫呈均匀性增大。

　　7.2与子宫腺肌症、子宫腺肌瘤鉴别：子宫腺肌症、子宫腺肌瘤多有不孕、痛经，特别是进行性加重的痛经史，后穹隆可及质硬的触痛或不触痛的结节，B超可显示子宫增大回声不均，强弱不等，有时可见小的无回声区，子宫大小和内部回声在月经前后常有变化。子宫碘油造影对本病的诊断有一定的帮助，可见宫腔扩大，碘油可从宫腔进入肌层，形成憩室样突起。

　　7.3与功能失调性子宫出血鉴别：功能失调性子宫出血多发生在月经初潮后之青春期或更年期接近绝经期，在更年期表现为短期避经后继以大量出血，子宫出血多无规律性，妇科检查子宫常无明显增大，质中，按功能失调性子宫出血治疗常有效。另外，B超亦有助于诊断。

　　7.4与子宫内膜癌鉴别;此病常见于绝经前后的妇女，诊断性刮宫有助于鉴别。

　　针对子宫肥大症在临床上鉴别诊断有一定的困难，故对于

　　①有多产史，以往有盆腔炎病史;

　　②子宫均匀性增大，质韧，B超示肌壁较均质未显示明显占位性病变;

　　③子宫小肌瘤难于解释月经过多及严重贫血者;

　　④难治性子宫出血(月经过多、月经淋漓不尽者)均要提高警惕对于可疑子宫肥大症的患者，应着重询问以往月经史、妇科炎症史、痛经史、生育史及产褥期情况，进行综合分析，以降低误诊率。

　　8、治疗

　　8.1一般治疗：补充营养，纠正贫血。

　　8.2止血治疗：对症、诊刮、止血剂的应用，如云南白药、宫血宁、止血宁等。

　　8.3抗感染治疗：适量应用抗生素或中成药如妇宁颗粒、妇炎宁等。

　　8.4适量应用激素治疗：如丙酸睾丸酮25mg肌注，出血期每天1次，连用3天，以后每周2-3次，每月不超过300mg。或甲基睾丸素5～10mg，每天1～2次舌下含服，于月经的第6d起，连用14～20d。

　　8.5经保守治疗无效而又不需要保留生育能力的情况下可以考虑行子宫切除术。

　　9、预防

　　子宫肥大症发生的原因是多方面的，有些是可以预防的。宣传少生优育，在接生及人工流产时注意无菌操作，对于产妇产褥期及引产、流产后的感染及子宫复旧不全应给予高度重视。如发现了子宫收缩不良，应及时应用子宫收缩剂;尽量实行有效的避孕措施，减少和避免宫腔内手术;防止发生宫颈炎、子宫内膜炎或子宫肌炎，可避免子宫肥大。