腹部白线疝的诊治

　　白线疝是发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝。白线疝在上腹部常见（脐与剑突之间），故又称为上腹部疝。脐下罕见，其原因为：（1）腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。

 

　　腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合处两侧鞘纤维交错成网状,较大的网眼即成白线上的薄弱点而容易导致疝的发生，约20％患者有多处筋膜缺损存在,即多发性白线疝。白线疝在人群中发病率约为0.5％～3.0％，男性较女性多见，男女发病率约3：1，以20～50岁年龄多见。

 

　　病因

 

　　婴幼儿白线疝少见，为先天性疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。

 

　　成人白线疝是一种后天性疾病,与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。

 

　　发病机制

 

　　白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏(主要是大网膜)创造了突出的条件，大网膜容易和疝囊发生粘连,成为难复性疝。随着病程的拖延，疝囊逐渐增大，疝出的内容物增多,小肠、胃等部分脏器也可进入疝囊，出现消化道症状，甚至嵌顿。

 

　　临床表现

 

　　根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。大部分白线疝(高达75％)可无症状,仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块,在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显,回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛,是白线疝的一种具有特征的体征。约25％患者除具有上腹中线包块外同时伴有各种上消化道症状:包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛,有时放射到下腹部,背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低,疝出的包块小,以致常被漏诊或误诊为消化道疾病(如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等)，也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30％～54％。

 

　　诊断

 

　　依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好,可作为诊断白线疝的首选检查方法。三维CT、MRI检查,不仅可以准确测量疝缺损的大小,而且可以直观显示疝的影像,还能发现遗漏隐匿的疝或多发疝。

 

　　治疗方法

 

　　学龄前白线疝：和脐疝的治疗原则基本一致，5岁内一般不考虑手术。

 

　　成人白线疝：小的白线疝也同脐疝的治疗原则基本一致，大的白线疝治疗同腹壁切口疝。但无论大小疝手术修补是永久性治愈白线疝的唯一手段。

 

　　保守治疗：方法有疝带或疝托，起兜和暂时起缓解症状的作用，但没有治愈的可能，适用于合并其他严重疾病而暂时无法手术的患者。

 

　　手术治疗：虽然白线疝很少发生嵌顿或绞窄，但仍有10％的患者发生难复现象，给患者带来不适，甚至有嵌顿、绞窄的危险，所以直径大于0.5cm、有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝患者都应行手术治疗。

 

　　白线疝目前常用的术式有：

 

　　1、开放无张力修补术:充分游离缺损周围腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其边缘大于缺损周围至少2cm以上,充分展开固定。这种修补方法的优点：方法简单，缩短了手术时间,住院时间较短，降低了术后并发症,复发率降至1％以下。尤其适用于缺损大及伴有多种慢性疾病的老龄患者。缺点：需要游离疝环周围大范围组织，术后易出现切口疼痛、积液，甚至继发感染等切口并发症。

 

　　2、腹腔镜无张力修补术：应用腹腔镜技术，建立气腹后在远离缺损部位置入腔镜器械，分离后置入人工材料进行修补。这种修补方法的优点：切口选择在远离白线薄弱区域，对白线正常交叉腱膜结构干扰少，可有效减少各种切口相关并发症；在自然状态下固定补片，补片与腹壁完全匹配，实现了真正的无张力修补；可以发现隐匿的白线疝，避免了二次手术的可能；术后恢复快，伤口小。缺点：需要专业的腔镜设备，全麻下手术，手术花费较多。

 

　　3、传统开放单纯修补：对于缺损不大的白线疝可行单纯间断横行对合缝合；对缺损较大的可行横行重叠修补法。此方法创伤较大,对局部血运破坏严重,有较大的张力,易导致修补失败,术后复发率达11％～20％左右。