室间隔完整型肺动脉闭锁的相关常识

　　室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonaryarteryatresiawithintactventricularseptum，PA/IVS）是少见的发绀型先天性心脏病之一，约占先天性心脏畸形的1％。未经治疗50％以上死于新生儿期，85％于6个月内夭折。病变包括肺动脉瓣交界融合呈隔膜状闭锁，瓣环有不同程度的狭窄，肺动脉总干呈轻度或中度狭小。三尖瓣和右心室发育不良，室间隔完整，伴有继发孔房间隔缺损或卵圆孔开放，动脉导管未闭是患儿生存的必要条件。心脏大血管连接正常。

 

　　病理解剖

 

　　主要病理特征是右心室-肺动脉无直接连续，室间隔完整，均合并继发孔房间隔缺损或卵圆孔未闭。肺动脉闭锁一般发生在瓣膜或瓣膜与漏斗部。前者肺动脉瓣呈隔膜样闭锁，可见三瓣叶交界完全融合，肺动脉瓣环和肺动脉干直径均可接近正常；后者较少见，肺动脉瓣基部为肌性组织，仅呈浅凹样改变，漏斗部闭锁或严重发育不良，肺动脉瓣环、肺动脉干发育不良。动脉导管未闭是患儿生后生存的必要条件，三尖瓣和右心室发育不良，心脏大血管连接正常。45％患儿有右心室-冠状动脉瘘，特别是右心室严重发育不良及三尖瓣开口小的患儿，依赖右心室的冠状动脉循环为特有的解剖形态。低于10％的患儿合并三尖瓣下移畸形（Ebstein’s畸形），此时右心室可正常大小甚至扩大。主-肺动脉侧枝循环少见。

 

　　临床分类

 

　　目前临床上国内外还没有形成统一的分类，因手术选择的需要，主要根据右心室和三尖瓣发育情况对PA-IVS进行分类：

 

　　Bull和deLeval等根据右心室输入部、小梁化部和漏斗部个部分发育不同，将PA-IVS分为三型：I型是右心室的个部分均存在，但有一定程度的发育不良；Ⅱ型是仅有输入部和漏斗部，小梁化部闭塞；Ⅲ型是只有输入部，漏斗部和小梁化部均未发育。

 

　　Billingsley及其同事结合Bull和Hanley等人的分类方法将PA/IVS分为轻、中、重三型。Hanley、Agnoletti等认为三尖瓣的直径和右心室腔大小呈正相关，三尖瓣环的直径（Z值）是决定右心室发育及术式选择的决定因素，可应用右心室造影或二维超声心动图测得的三尖瓣口直径的校正（Z值）来评价手术适应证，指导临床手术。轻度发育不良型：右心室发育良好，输入部和漏斗部，小梁化部三部分均存在，流出道良好的发育。右心室腔大小约为正常对照的2/以上。三尖瓣Z值在0―-2之间；中度发育不良型：右心室腔及三尖瓣大小约为正常对照的1/―2/。右心室三部分存在，均发育不良。右心室流出道发育程度允许行肺动脉瓣膜成形术。三尖瓣Z值在-2―-4之间；重度发育不良型：右心室腔及三尖瓣大小小于正常对照的1/。右心室仅存在流入道或三部分无法辨认，流出道缺失或发育程度不允许行肺动脉瓣膜成形术。三尖瓣Z值在-4―-6之间。常合并右心室冠状动脉瘘甚至依赖右心室的冠状动脉循环。

 

　　病理生理

 

　　因右心室高压，心房水平的右向左分流，新生儿期即有发绀。动脉导管开放是肺血的唯一来源，患儿出生后肺血流量和血氧饱和度完全依赖动脉导管的分流。若动脉导管在出生后收缩或功能性关闭，将造成肺血不足，出现进行性加重的低氧血症和代谢性酸中毒，甚至死亡。右心室高压，进入右心室的血液经三尖瓣返流入右心房或通过心肌窦状隙而逆行进入冠状动脉循环，一旦行右心室减压术后冠状动脉灌注不足、心肌缺血导致严重后果。体静脉回流血液经卵圆孔或房间隔缺损到左心房与肺静脉血混合进入左心室及主动脉。但卵圆孔或房间隔缺损的直径大小可限制右向左分流的血量，若其直径较小可导致右心房高压而产生体静脉淤血、体循环低心排等。

 

　　发病率PA/IVS是少见的紫绀型先天性心脏病之一，国外不同的心脏中心报道约占先天性心脏畸形的1％-％。未经治疗50％以上死于新生儿期，85％于6个月内夭折。

 

　　病因目前对于室间隔完整型肺动脉闭锁的胚胎学机制未明，有学者假设因流经三尖瓣及右心室的血流显著减少引起。而右心室-冠状动脉瘘的形成机制是由于右心室正常的冠状静脉回流经心最小静脉（Thebesian）直接回流入右心室自身，而不是回流入冠状静脉窦。右心室因肺动脉闭锁高压，回流血液逆流经Thebesian静脉进入冠状动脉。

 

　　临床表现

 

　　症状：多数患儿出生后数日出现面颊、口唇、指端青紫，吃奶停顿，多汗，短时间气促、发绀加剧，呼吸困难，进行性低氧血症，代谢性酸中度。发绀的程度取决于动脉导管分流到肺动脉血流量的多少，若伴大的动脉导管发绀程度、代谢性酸中毒可较轻。

 

　　体征：紫绀面容，吸气性三凹，四肢末梢灌注较差。大多在胸骨左缘可闻及三尖瓣反流的全收缩期杂音，或闻及动脉导管的以收缩期为主的连续性杂音，且第一、第二心音单一，心脏杂音变化较多。

 

　　辅助检查：

 

　　心电图：特征性表现为电轴左偏，左心室占优势，右心室低电压，右心房增大，乃因三尖瓣闭锁及左心室双入口所致。ST-T段改变常提示有不同程度的心内膜下缺血。

 

　　影像学检查：

 

　　1、胸部X线片：患儿出生时心脏不大或轻度增大，肺动脉段凹陷或平直，不同程度的肺血减少。当三尖瓣关闭不全时，右心房增大，若三尖瓣严重反流时，则心脏增大明显。

 

　　2、64排螺旋CT心血管重建：具有无可比拟的诊断价值，可直观显示右心室流出道闭锁，右心室发育不良，未闭动脉导管走形、大小，右心室大小，是否合并右心室冠状动脉瘘及其它心内、大血管畸形。

 

　　3、心导管：手术或经导管右心室减压术前应先行心导管和心血管造影以判断有无冠状动脉狭窄或中断。血流动力学显示右心室舒张期压力等于或大于体循环压力。低于体循环压力者少见，常见于由三尖瓣发育不良、Ebstein畸形和右心室狭小所致的严重三尖瓣反流。右心室收缩末期压力升高，顺应性降低。因存在非限制性的心房间交通，左右平均动脉压相近。右心室造影正侧位片可显示三尖瓣活动功能、大小及右室形态，以及是否存在右心房冠状动脉交通。如无右心室冠状动脉交通存在，则无右心室依赖性冠脉循环，反之，并不能说明存在右心室依赖性冠脉循环。顺行的球囊封闭术或经逆行升主动脉造影可以证实有无冠脉狭窄或中断，某些患者需用冠状动脉造影才能明确冠脉的走行。

 

　　超声心动图：必须的检查诊断项目，二维多普勒超声心动图可显示右室流出道缺如或狭小，为特征性表现。并能显示肺动脉瓣闭锁、右心室和三尖瓣的发育不良、右室壁肥厚和右心腔小、三尖瓣的反流、房间隔缺损的大小及肺动脉干和其分支的发育程度，测量动脉导管的大小能对其缺氧程度和预后作出判断。

 

　　诊断

 

　　根据病史、体征，结合超声心动图、心电图和X线胸片可作出诊断。心导管检查是评估冠状动脉解剖和确定是否存在右室心肌窦状隙交通冠脉畸形的唯一可靠手段。选择性心血管造影必须包括右心室造影，可清楚显示右心室腔大小、三尖瓣反流以及右心室漏斗部盲端。逆行主动脉插管于动脉导管开口部位的造影可满意显示肺动脉干盲端及左、右肺动脉状况，从而测量漏斗部至肺动脉盲端间的分隔距离。

 

　　治疗

 

　　PA-IVS起病凶险，自然病死率极高。该病患儿出生后主要依赖PDA而存活，一旦PDA闭合，很快导致患儿死亡，所以一经发现应尽早治疗。

 

　　目前尚无适合所有病例并获得一致认同的治疗策略。室间隔完整型肺动脉闭锁发病情况少见，个体化的治疗经验相对有限。理想的治疗方案由个体病例的形态学和生理学基础而定。

 

　　（1）术前准备新生儿一经诊断应尽快建立静脉通路，赤持续输注前列腺素E1保持动脉导管开放，改善缺氧，纠正代谢性酸中毒。如有灌注不足现象，须正性肌力药物维持。对缺氧严重的重症新生儿应予机械通气、药物镇静及肌松药。

 

　　（2）手术原则保证肺动脉血流的适宜供应，改善低氧血症和纠正代谢性酸中毒以维持患儿生存；同时做右心室减压术，促使右心室发育，为以后的二次根治术创造条件。右心室减压的重要性：PA/IVS患儿右心室发育不良与右室壁过度肥厚有关,而后者多为右室流出道完全梗阻所致。右室流出道梗阻及右室高压解除后右室的生长潜能很大,即使是严重发育不良的右室也可能生长，因此很多作者强调对于右室流出道存在的患者及早进行右室减压的重要性。分期的姑息手术在室间隔完整型肺动脉闭锁的治疗中占有相当重要的地位。

 

　　手术方法

 

　　1、一期根治术：主要适合于轻度发育不良型：右心室发育良好，流入道、心尖小梁部、流出道三部分均存在，流出道良好的发育；右心室腔及三尖瓣直径大小约为正常对照的2/以上；三尖瓣Z值在0―-2之间。可在体外循环下切开肺动脉瓣环，并用同种或异种带瓣补片扩大右室流出道。同时修补房间隔缺损，结扎动脉导管未闭。

 

　　2、分期根治术：目前对室间隔完整型肺动脉闭锁治疗的概念是分期手术，结合个体化的原则。二期手术的原则是经一期姑息手术后如果右心室发育良好则二次手术采取双心室修补术；若姑息手术后右心室发育仍差，仅能做生理纠正术或改良Fontan术或1?心室修补。

 

　　3、一期姑息手术：新生儿或～6个月小婴儿动脉导管功能性关闭或细小时，缺氧加重并出现代谢性酸中毒，必须尽早行姑息手术。其目的是为了减低右心室高压，减轻心肌肥厚，提高心肌的顺应性，提供充足的肺血灌注，促进右心室和肺血管的发育，为二期根治作准备。一期姑息手术主要有改良B-T分流，动脉导管内支架置入，介入肺动脉瓣成形术，体外或非体外循环下肺动脉瓣切开术±右心室流出道补片扩大术。

 

　　（1）改良体-肺分流术（Blalock-Taussingshunt）：改良B-T分流适合于右心室及三尖瓣发育中-重度发育不良，动脉导管细小或趋向闭合的患儿，如患儿合并右心室冠状动脉瘘甚至依赖右心室的冠状动脉循环，只能行改良B-T。通常为急诊手术，采用胸骨正中切口，手术相对容易操作，但术后并发症多，远期效果不佳。

 

　　（2）动脉导管内支架置入：对于PDA依赖性先天性心脏病，动脉导管保持开放是患儿存活的基础，因而Alwi等人从1992年开始尝试采用成人冠状动脉支架，经皮动脉导管内支架保持动脉导管的开放，替代B-T分流，提高手术的成功率以及改善预后。经皮放置动脉导管内支架的优势有：

 

　　①避免开胸手术；

 

　　②延续了患儿出生后的血流状态，不引起肺血管扭曲，变形；

 

　　③可以按需要的尺寸膨胀支架或更换支架；

 

　　④不再使用前列地尔。如果小婴儿此阶段动脉导管供血能够满足肺血需求，未产生严重低氧血症，且右心室发育尚可，则可随访至1周岁左右直接行二期根治手术。

 

　　（3）介入肺动脉瓣成形：有报道PA-IVS患儿肺动脉闭锁70％左右是纤维膜性，因而有学者考虑可以利用介入技术替代外科手术进行右心室减压。1991年Qureshi等人首次使用介入导管瓣膜穿孔术+球囊扩张术姑息治疗PA-IVS，尽管最初的2例患儿均死亡，然而随着众多学者的不断努力及介入器械和输送技术的改进，术前诊断、术后监护技术的提高，手术成功率明显提高，此方法被越来越多心脏中心所使用。本病的介入方法有导引钢丝瓣膜穿孔术±球囊扩张术；激光瓣膜穿孔术±球囊扩张术；射频瓣膜穿孔术±球囊扩张术。

 

　　（4）体外或非体外循环下肺动脉瓣切开术±右心室流出道补片扩大术：适合右心室中度发育不良型：右心室腔及三尖瓣大小约为正常对照的1/―2/，右心室三部分存在，均发育不良，右心室流出道发育程度允许行肺动脉瓣膜成形术，三尖瓣Z值在-2―-4之间。肺动脉瓣成形术后可同期结扎动脉导管、或使其自然闭合。

 

　　不同期处理其他合并畸形是因为尽管术中肺动脉瓣已尽可能宽地切开，但术后早期由于肺动脉瓣组织水肿及右室流出道肥厚肌束影响,肺动脉前向血流很难达到理想血流量，若闭合动脉导管会导致围术早期低氧血症,因此保持动脉导管开放对术后早期恢复有利，可保障一定的血氧饱和度。另外,因此类患者可能右室容积小,右室壁肥厚,心室壁顺应性降低,故术后早期右室压均在较高范围。保留卵圆孔未闭或房间隔缺损可起到右心减压作用,否则极易导致严重右心功能衰竭。随着组织水肿的消失和心室壁顺应性的改善,通常在术后1～2周右心室压力和肺动脉跨瓣压差会明显降低,三尖瓣反流及心房水平右向左分流消失或减轻。

 

　　二期根治术

 

　　1、双心室修补：姑息术后密切随访，二维超声心动图观察右心室发育和三尖瓣环大小，如发育已明显改善则行心导管造影检查证实。早期姑息手术后1-4年，右心室发育不良已转为轻至中度，心房水平右向左分流变为轻度或双向分流；三尖瓣反流从重度转向轻度。手术包括内科介入关闭继发孔房间隔缺损，或体外循环下一并解除右室流出道梗阻。

 

　　2、1心室修补术：一期姑息术后或未行姑息术的婴儿随访至婴儿后期，右心室间隔流入部、小梁部和流出部均存在，心室腔仍小，三尖瓣反流中度以上。可行切开闭锁的肺瓣和右心室流出道扩大补片疏通，动脉导管结扎，上腔静脉与右肺动脉行双向腔肺分流术，心房内保留小房缺。术后早期，右心室压力较大，肥厚的心肌顺应性不足，限制性的ASD允许右向左分流，逐渐增加右心室容量及前向血流，有利于右心室发育及改善发绀随访待右心室发育功能改善时，行心导管介入房间隔缺损伞片封堵治疗。双向腔肺分流使占体静脉1/的血直接进入肺动脉，及满足了肺动脉血流量，又减轻右心室压力。临床随访发现，即使是姑息手术时右心室、三尖瓣发育不良，未行右心室减压的患儿，经二期1?心室修补术后右心室得到了良好的发育，可完全满足肺循环需要。

 

　　3、双向腔肺及分流改良Fontan术：姑息术后右心室仍发育不良、或合并依赖右心室的冠状动脉循环、三尖瓣下移畸形的患儿。患儿由于右心室补片扩大减压或三尖瓣成形术后依赖右心室的冠状动脉灌注不足，产生严重后果，新生儿期只能行体肺分流术。如开胸后RVDCC可见分布在心脏表面，近端无狭窄，正常的冠状动脉循环完整，可接扎冠状动脉-右心室端。如果RVDCC无法分辨，则只能行单心室矫治术，-6月龄时行格林术，2-4岁时行Fontan术，同时扩大房间隔，含氧高的氧合血经房间隔缺损进入右心室，供应冠状动脉。

 

　　预后

 

　　新生儿早期即处于危重状态，根据两所医学中心的调查，远期疗效尚不理想。先天性心脏外科医生协会前瞻性研究表明，在1987-1990年的71例新生儿中，行手术瓣膜切开加或不加体肺动脉分流术及跨环补片（RVOT），或仅做体肺动脉分流术，1个月存活率81％，4年为64％。出生体重低和右心室依赖性冠脉分流是造成死亡的危险因素。仅在最初治疗为瓣膜切开术或跨膜补片术时，较小的Z指数为危险因素，最初治疗为分流术时，则不构成危险因素。在英国与Eire合作研究的室间隔完整性肺动脉闭锁资料中，他们对18例1991-1995年出生的婴儿进行调查。在北美洲对本病的研究中，最初的姑息治疗为经导管治疗者仅占英国调查人数的22％，但两者存活率相似。近年来，Jahangirc等从Boston报道了在术后生存方面的重大进展。他们将病人分层次，根据右心室大小和是否伴有右心室依赖性冠脉循环，接受单独的部分的双心室或全部的双心室修补，全部存活率为98％，并积累了许多经导管治疗的经验。近年来的报道也令人鼓舞。目前使用激光或射频消融辅助瓣膜切开术及球囊扩张术被认为是一种具有确切意义的治疗方法。