腹主动脉瘤术后的注意事项

　　腹主动脉瘤是一种严重威胁生命的血管疾病，一旦破裂死亡率可以高达80%。这种疾病大多和动脉硬化有关，所以随着人口老龄化，近年来患者逐渐增多。

　　瘤体不大的时候可以保守观察意外，腹主动脉瘤的治疗主要靠外科方法进行干预。外科治疗除了外科手术之外，还可以做微创腔内覆膜支架治疗。前者的优点在于彻底，但创伤大，术中出血多。后者的优点在于微创，可以局麻下完成治疗，安全，围手术期死亡率低。缺点在于需要后续严密随诊，随诊方法主要是CT，一些患者会因为内漏，需要二次干预。

　　外科手术是通过开腹显露动脉瘤及其上下两端接近正常的血管，把瘤样变的这段血管置换成人工血管的过程，在这个过程中，瘤体的后方有腰动脉，前方有肠系膜下动脉，通常都会缝扎或结扎（图1）。术中会清理掉瘤腔内的附壁“血栓”（经常是粥冻状或泥沙样的）。之后把人工血管的两端和近端的腹主动脉以及远端的髂动脉吻合（图2）。这种手术创伤比较大，腹部切口需要很大，才能显露位于脊柱前方的腹主动脉；而且由于腹主动脉瘤经常有扭曲或周围炎症水肿粘连，在解剖游离的过程中有可能损伤到周围的组织，如肠管、输尿管、肾静脉等。

　　图1腹主动脉瘤的显露，切开，腰动脉和肠系膜下动脉缝扎

　　图2人工血管和近远端正常自体血管吻合重建血流通路

　　这种手术一些基层医院没有能力完成，创伤比较大，需要全麻，术中出血比较多，会有一段时间下半身血流要临时阻断，许多患者术后要回到监护室严密观察几天才行。相对而言死亡率和各种并发症发生的几率会高些。正因为如此，医生们才会想办法改进手术方式，减少创伤和并发症的发生。

　　其实不止是腹主动脉，主动脉任何部位的手术都是复杂又惊心动魄的，正因为如此，许多心血管外科医生一直在努力探索改进手术方式。1987年3月24日，苏联心外科医生NikolayLeontyevichVolodos首次将覆膜支架植入一个患者的胸降主动脉，从此开创了主动脉微创治疗的时代。1990年9月6日阿根廷医生JuanParodi首次将覆膜支架成功植入人体用于治疗腹主动脉瘤，从此主动脉瘤的治疗进入了腔内时代。

　　图3.JuanParodi

　　腔内治疗无需开腹，只需通过位于腹股沟的股动脉，将压缩在笔杆粗的鞘里的带支架的人工血管送到动脉瘤近端相对正常口径的动脉内释放，并将支架远端也落在相对正常的髂动脉内，让血流从人工血管内通过，不再进入扩张的动脉瘤内就可以了（图4）。由此可以避免大范围的解剖导致的出血或意外损伤等并发症。但这种靠支架撑在血管内的人工血管，有时候和管壁之间还有缝隙，或者是血流从没有结扎的腰动脉、肠系膜下动脉返流入瘤腔内，导致瘤腔内无法血栓化和吸收，这就产生了这种手术独特的并发症——内漏（图5）。

　　图4腹主动脉瘤腔内治疗示意图

　　图5腔内治疗后的各种内漏

　　正因为腔内治疗存在内漏的问题，所以要求术后要严密随诊。一般要求术后3、6、12个月以及今后每年，都要进行影像随诊，包括超声和增强CT。而开刀人工血管置换则无需那么密集的随访。

　　需要提醒的是，无论开刀还是微创治疗腹主动脉，都是采用了人工血管重建血流通道，而人工血管在体内最怕感染。正常人体内是有细菌的，尤其是肠道呼吸道和口腔。当出现牙龈炎时，口腔内的细菌有可能入血；或者是腹泻的时候，肠粘膜屏障减弱，细菌入血；如果合并糖尿病或风湿免疫病使用激素的话，进入循环的细菌有可能在人造血管上定居下来，导致移植物感染，而这种感染往往是灾难性的。因此建议有移植物的患者家中应当备一些抗生素，遇到牙龈炎或闹肚子、发烧的时候及时、足量、足疗程使用一段时间抗生素，避免发生人造移植物感染。