双向烟囱支架治疗破口位于弓部的A型主动脉夹层

　　患者男，52岁。主因“胸痛8d”于2012年5月11日入院。患者8d前无明显诱因突发胸骨后疼痛，与劳力无关，持续超过30min。当地医院心电图提示ST-T改变，诊为“冠心病，急性右室心肌梗死?高血压病2级”，予抗血小板、调脂、抗凝等综合治疗后，胸痛症状缓解。为进一步治疗，收住院。既往史无心脑血管病史，无烟酒嗜好。入院诊断“冠心病，急性冠脉综合征；高血压病2级”。入院后经CTA证实升主动脉可见真假两腔，破口在弓部(图1A，1B)。于2012年5月22日在全麻下经左肱动脉穿刺送入标记导管造影，证实为夹层，假腔在弓降部的大弯侧，破口位置较高，弓上2条分支紧密相邻，双侧椎动脉口径相近。

　　切开显露右股动脉送人导管，反复造影证实破口位置在左颈总动脉下方，决定封堵弓部重建弓上分支。首先以8mm口径人工血管行颈颈动脉搭桥。经右肱动脉送入标记导管到升主动脉，将左锁骨下动脉导管送入降主动脉。沿右股动脉送入库克TBE38-77支架(图1c)，收缩压降至90mmHg，超越右侧无名动脉释放支架，沿右锁骨下动脉路径送入前向烟囱EV310mlnx60mm支架，左锁骨下动脉入路送入后向烟囱EV310mmx60mm，造影有少许内漏；片刻后再次造影夹层消失，无内漏(图1D)，缝合伤口。术后第2天患者苏醒，10d后拆线出院。术后3个月复查，升主夹层完全消失，降主假腔内血栓形成。至今随访2年，无不适，因经济原因未再复查CT。

　　讨论:逆行撕裂的夹层累及升主动脉而破口出现在主动脉峡部，占A型(I型)夹层病人的20％。治疗方法主要包括：(1)升主动脉和全主动脉弓同时置换口。(2)升主动脉、全主动脉弓和近端降主动脉同时置换。这两种手术方式需要开胸，深低温停循环和脑保护措施，手术死亡率和截瘫率比较高。(3)介入治疗主要包括分支支架、开窗支架。

　　本例为累及升主的A型夹层，无正常血管锚定区，裸支架有可能挑破升主内膜；释放过程中会主动脉血流短暂的完全阻断，血流冲击力会导致支架后移，因此需要选择近端可控的后释放无裸支架。考虑到需要用烟囱技术重建头颈部血管，支架不宜过长。库克TBE符合这些要求。

　　术中造影证实双侧椎动脉无明显优劣势。经反复造影确定破口位于左颈总动脉水平，解剖证实夹层累及双侧颈总动脉；我们采用人工血管搭桥直视下吻合在真腔重建颈动脉，支架植入后造影证实左颈总动脉夹层影响颈内动脉血供，通过植入支架消除夹层血流改善。前向和后向烟囱支架的近心端分别与主动脉覆膜支架两端平齐。通过使用双向烟囱支架，在保障封堵效果的同时，维持脑部供血。

　　烟囱技术主要用于近端瘤颈短小的主动脉瘤或夹层的腔内治疗，烟囱大多朝向近心端，有内漏的可能。我们首次在杂交手术基础上，采用双向烟囱技术重建头颈部动脉，治疗破口在弓部的主动脉A型夹层，不仅大大缩小手术创伤，同时也取得良好的即刻封堵效果，随访期间升主夹层短期内愈合，病人获得较长期的生存。

　　作者单位：100044北京大学人民医院血管外科(张学民、曾庆福、李清乐、张韬、张小明)；广西壮族自治区玉林市第一人民医院心内科(李平)

　　通信作者：张学民，E—mail：zhangxueminl28@126．conl

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　　参考文献

　　[1]ErbelR，0elertH，MeyerJ，etal．Effectofmedicalandsurgical therapyonaorticdissectionevaluatedbytransesophageal 　　echoeardiography[J]．Circulation，1993，87(5)：1604·1615．

　　[2]KazuiT，WashiyamaN，MuhammadBA，eta1．Extendtotalarch replacementforacutetypeAaorticdissection：experiencewith 　　seventypatients[J]．JThoraeCardiovascSurg，2000，119(3)：558-565．

　　[3]孙立忠，刘宁宁，常谦，等．主动脉夹层的细化分型及其应用

　　[J]．中华外科杂志，2005，43(18)：1171—1176．