主动脉夹层标准化腔内治疗步骤

　　1.术前影像学检查，首选增强CT，次选MRI。因为CT多是高速采集信号，能表现主动脉内瞬时的图像差异，影像清晰解析度高，而且目前大多数单位的CT都能做三维重建。要求从弓顶扫到双侧髂动脉以远。通过连续的CT横端面，我们可以初步判断假腔和真腔的相对位置变化，判断内脏血管的供血情况，以及双下肢动脉受累情况，从而做到心中有数。

　　图1，从CT横断片判断打开弓的最佳角度

　　图2，右位主动脉弓打开角度应该是右前斜位

　　图3，腹腔干层面真假腔的供血关系

　　图4，肠系膜上动脉层面真假腔供血关系

　　图5，肾动脉层面的供血关系

　　2.手术开始先在局麻下行左肱动脉穿刺置管，用超滑导丝引导刻度导管到达升主动脉做诊断性造影。可先行LAO45º，要求显露出双侧椎动脉起始段，大多数情况下该角度可以将弓部打开，清楚显露三条头臂分支动脉的开口位置，同时利用刻度对左锁骨下动脉开口之前的主动脉弓进行测量。但在个别情况下需要特定倾斜度方能清楚显露夹层，但LAO45º可以为支架释放时提供定位参考，同时观察双侧椎动脉情况，如有左侧优势椎动脉或右侧椎动脉闭塞的情况，推荐做椎基底动脉造影，如双侧椎动脉成功合成基底动脉，则左锁骨下动脉可以封堵。

　　图6，CT横断片显示真假腔近乎左右排列

　　图7，左前斜45度不能显示病变，右前斜7度显示病变

　　3.正位行内脏血管造影，要求将胸11椎体放于屏幕上缘，此造影目的了解内脏供血情况，尤其是术前有内脏缺血表现者。同时可以了解此处有无次级破口。

　　图8，内脏区域造影

　　4.正位双髂造影，目的了解双髂有无受累，有无扭曲等，对输送器进入的路径做出选择。

　　图9，入路血管造影，选择一条合适入路送入输送器

　　5.切开选定侧腹股沟，显露股总动脉，给肝素（0.8mg/kg），用穿刺针引入超滑导丝，再吧猪尾导管经导丝送入到髂外，后退导丝，使导管成型后以钝圆的头端向上推送，可以选择在腹腔动脉附近造影证实。导管应能顺利到达升主动脉，否则可能在假腔内。到达升主后将导丝送置导管头端，经左肱动脉导管造影，证实下面的猪尾导管在真腔内，撤除超滑导丝，置入超硬导丝，退出猪尾导管，阻断钳阻断股动脉，切开股动脉。

　　图10，腹腔动脉附近造影和之前的造影及CT互相印证，确认在真腔

　　6.送入输送器到髂外动脉，等待SBP降至90mmHg以下即快速推进输送器到预定位置，再次造影确定位置后释放支架，造影查看第一破口封堵结果。再行正位腹腔血管造影，必要时加左双髂动脉造影。

　　7.缝合股动脉和腹股沟切口。