髂动脉闭塞微创治疗新思路

　　今日，我们为一个主髂动脉闭塞患者实施介入手术，开通了腹主动脉到左髂总髂外的闭塞血管。特殊之处是这个病人4年前因为主髂闭塞，右下肢缺血而行主髂动脉介入扩张支架成型术。

　　4年前的手术在腹主动脉下段放的是一种覆膜支架，本次手术我们从左上肢送入导管导丝，在原有腹主覆膜支架外向下推进，直至到达髂外动脉下段的真腔内，和左股动脉穿刺导管对接，建立轨道后再使用球囊逐次扩张，之后放置支架。手术历时约2小时，术中失血约20ml。

　　主髂动脉闭塞是一种下肢动脉闭塞的常见类型，主要表现有双下肢发凉、发麻、跛行等缺血症状，其跛行症状与股腘动脉闭塞有所不同，除小腿外，可能出现臀肌跛行的表现，主要是行走后腿抬不起来，休息片刻好转。由于髂动脉的一条分支供应会阴，病人因为供血不足还会出现血管性阳痿表现。医生检查时，会发现双侧下肢包括臀部肌肉萎缩，下肢毛发稀少，趾端苍白，股动脉以下就都无法触及搏动。CT血管成像可以确诊。

　　以往对这类疾病都采用开刀手术的办法，其一是腋双股动脉人工血管搭桥，这是一种从上肢借血的办法，有点是创伤相对较小，无需开腹；缺点是人工血管路径长，走行在皮下，容易受压，容易血栓。另一种方法是开腹，从腹主动脉到双侧股动脉搭桥，有点是接近解剖位置，血流速度快，不易堵塞；缺点是需要开腹，创伤大，可能造成肠管损伤或术后粘连，出血可能稍多。由于开刀搭桥存在的各种缺点，一些医生尝试介入开通，但以往大多采用两个裸支架在腹主动脉下段并排向下到双侧髂股动脉的办法，缺点是两个支架必须同时放置，对存在血栓的病例，支架可能切割血栓，导致支架内不通畅，或血栓碎屑脱落导致远端小动脉分支栓塞。

　　人民医院血管外科张学民医生从2009年开始尝试介入开通主髂动脉闭塞性病变，取得良好效果，并率先提出对需要分期开通双侧髂动脉的病人，在腹主动脉下段使用覆膜支架，其优点一是防止腹主下段的血栓进入支架管腔内，二是在第二次手术时，导管导丝不会因为钻入裸支架网孔导致对侧支架无法张开。2011年我们为一位94岁高龄的老人分两次实施主动脉-双侧髂动脉支架成型，这是我们在腹主动脉段使用覆膜支架分期开通双髂的首次尝试，手术取得圆满成功。术后随访至今，老人每天坚持行走锻炼，精神矍铄。

　　近年来，我们在主髂动脉介入支架的基础上，进一步改进方法，开展了主髂动脉置管溶栓基础上分期介入手术，并形成了一套标准术式，越来越多的高龄病人得到安全有效的治疗。

　　图1：术前造影

　　图2：双侧分次开通