介入术后并发症（一）——股动脉假性动脉瘤
近期收治一例外地神经介入治疗术后的患者，治疗后过了一段时间出现右侧腹股沟区包块，于是3个月前到一个三甲医院求治，经微创手术植入覆膜支架两枚，之后腹股沟区包块破裂，感染，支架逐渐外露，并伴有出血。再次到另外一家三甲医院，给与转移皮瓣覆盖（图1）。但伤口不愈合，并再次出血，于是给予局部加压包扎转来我院（图2）。
图1.外院转移皮瓣
图2.压迫止血
通过外院术前的CTA，我们可以看到，右侧从髂外动脉远段到股浅动脉上段，植入两枚Viabahn支架，从影像上看跨越了股深动脉，可能是由于术后关节活动的原因，两个支架向前拱出来，而支架之间似乎脱开，但仍然通畅（图3）。
图3.覆膜支架跨越腹股沟区，向前拱出，两个支架之间似乎脱节，股深动脉开口被封堵，但远侧有显影
那么问题来了：如果支架堵塞，我们可以把支架上下两端的自体血管找到后结扎，切除感染段，清创，伤口还有愈合的可能。但目前支架是通的，也就是说下肢可能还要靠暴露在外的这两个覆膜支架形成的管道供血，如果清创移除这两个支架，则必须重建血运，而再次使用人造血管，有可能导致新的感染灶，继续迁延不愈。如果使用自体大隐静脉，则有可能管径不匹配，导致肢体远侧缺血。
为彻底消除感染灶，我们决定尝试用自体大隐静脉搭桥（图4）。手术时首先经左侧下肢切口取左侧大隐静脉，用肝素盐水灌注备用。缝合左侧取静脉切口后，做右侧腹膜外切口，显露髂外动脉，术中游离到右侧输尿管，在其下方控制髂外动脉。在右侧大腿内侧切开收肌管，显露右侧股浅动脉。在路右侧大腿内侧皮下做隧道备用。
图4.手术计划
切开外院的转移皮瓣，找到覆膜支架，见其主要部分已经完全游离于血管腔外，两端连接在自体动脉内。给肝素后，近远端自体动脉阻断，取出支架，远端和近端自体动脉残端缝合管腔并结扎，同法处理近端髂外动脉。取自体大隐静脉调转后和髂外动脉吻合，之后通过隧道引至收肌管处，和股浅动脉端侧吻合。开放后，对原创面用刮匙刮去坏死组织，留置引流管缝合部分切口，参与创面用VAC负压吸引（图5-8）。
图5.裸露的覆膜支架
图6.取出远心端覆膜支架
图7.搭桥后清创
图8.取出的覆膜支架
介入治疗一种微创的治疗手段，目前成为心内科、神经科和血管外科的主要治疗手段，相比开胸、开颅、和各种血管开刀搭桥手术而言，具有微创、安全、恢复快的优点。
但任何医疗行为都带有一定的不可控因素，因而会出现各种各样的并发症。股动脉穿刺后假性动脉瘤就是介入手术相对比较常见的并发症。
正常血管壁包括三层结构：外膜、中膜和内膜，其中，中膜层较厚，提供主要的血管弹性和维持血管形态，外膜层是一层纤维结缔组织，相对比较坚韧，有植物神经走行其中，做血管吻合时，如果这层完全剥离，可能造成缝合困难；内膜层是一层内皮细胞，具有抗栓作用。介入术后假性动脉瘤时，这三层结构都穿破，动脉血流出来被周围组织包裹形成一个搏动性包块，血肿和周围组织构成动脉瘤的壁。
通常介入术后都会采用局部加压包扎和制动，以促进穿刺点自行愈合。但动脉介入治疗后往往需要采用抗凝或抗血小板治疗，加上患者往往合并高血压，糖尿病，动脉管壁局部钙化，导致收缩不良，或者患者不能坚持平卧，过早屈曲髋关节，导致压迫移位，或者过于肥胖，腹部突出，就会导致压迫不实，出现穿刺部位出血形成搏动性包块。而此时医生往往会再次采取压迫的办法，对<2cm假性动脉瘤，停止抗凝或抗血小板治疗，加压包扎后，60-90%在3-4周自发血栓形成。压迫可以使大多数患者的包块缩小，出血停止并愈合；1991年Fellmeth介绍了超声引导下压迫治疗。成功率高达75–98%。一般再次压迫会延长压迫制动的时间，但有些患者，长时间的压迫导致表皮组织坏死，坏死组织无法提供足够的包覆力，甚至坏死脱落，导致大出血（图9）。
图9.假性动脉瘤表皮坏死
1986年Cope和Zeit首次报告经皮凝血酶注射，有效率可达97-100%，该方法可立即活动，无需绷带，但有一个法律上的麻烦，凝血酶是外用的，用于和动脉管腔相通的假性动脉瘤瘤腔是超适应症的。近些年，对高危患者腔内覆膜支架封堵是手术的替代方法，技术成功率达到90%，但1年随访支架内血栓发生率将近20%。对于感染、表皮坏死、动神经压迫、静脉瘘、循环不稳的患者，应当手术治疗。
假性动脉瘤一旦发生患者预后变差，30天死亡率可达10%，12月死亡率达到20%，还有3.3%的截肢率和6.7%的卒中率。所以应当以预防为主。
预防主要从两方面着手：一是技术，一是器材。
技术上要注意控制好穿刺针进入血管的位置，一般我们希望穿刺点在股总动脉上，那么股总动脉在什么位置呢？从解剖上我们知道，髂外动脉越过腹股沟韧带后，就叫股总动脉了。我们从CT或透视下可以看到股总动脉后方就是股骨头（图10）。正是因为后面有坚实的股骨头，我们才能对穿刺点有效的加压压迫止血。而股骨头往下的股骨颈就向外侧走行了，所以如果穿刺位置低了，就可能因为后方没有坚实的骨性结构，无法实现有效压迫。
图10.CT所见，右侧股骨头前方为股总动脉，左侧则是股深股浅分叉点
在体表，由于患者胖瘦差异，股动脉的投影有时在皮纹，有时在皮纹上。我一般穿刺首先定位腹股沟韧带，髂前上棘和耻骨结节连线就应当是腹股沟韧带的位置，该位置往往在皮纹上方（图11）。因为这是一个坚韧的腱性结构，所以位置固定，而皮纹受皮下脂肪影响，腹部膨隆的患者，会将皮纹下推很远，如果按皮纹下穿刺进针，就很可能穿在股浅动脉或股深动脉上。
图11.腹股沟韧带、股动脉投影和皮纹的关系
通常我们采用的是45度角进针，前壁穿刺，如果在皮纹以上，进针角度过小，就有可能越过腹股沟韧带，造成髂外动脉穿刺，而此处受到腹股沟韧带和腹肌影响无法实施有效压迫。
器材上，现在有多款穿刺点处理的器械，包括压迫器、封堵器和缝合器等，可以有效减少介入术后假性动脉瘤的发生（图12,13）。
图12.穿刺点压迫器材
图13.穿刺点封堵器
此外超声技术的普及，使越来越多的医生掌握超声技术，可以在超声引导下更精准的穿刺动脉，对于没有便携超声的医院，可以采用透视下穿刺，一般股动脉在股骨头内侧1/3的位置上，对于有动脉硬化的患者，有时可以直接透视下看到钙化的管型结构。
当然，技术和器材都具备的情况下也很难杜绝这类并发症的发生，我曾经帮兄弟医院处理过一个患者，仅仅做了个股动脉血气（摸到股动脉，垂直进针），之后就鼓起一个大包，怎么都压不住。我们切开修补的时候发现，股动脉前壁后壁都没有针眼（愈合了），但股动脉前方有个横过的小动脉，被针尖的斜面刚好切断，一直在出血。
股动脉假性动脉瘤一旦感染，治疗就十分棘手。笔者几年前曾经处理过一个患者，股假性动脉瘤感染，外院介入后股动脉假性动脉瘤，后来继发感染，全国各地就诊，反复开刀19次，第20次我采用自体静脉修补后配合创面处理，才最终痊愈。
假性动脉瘤是介入手术的正常并发症，如果保守处理效果不好，应当尽快转为外科或介入处理，以免发生表皮坏死和继发感染，处理更加困难。
