颅底凹陷症患者经口咽术后康复指导

　　间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤的治疗需要多名专业医务人员合作，共同组成多学科综合治疗小组。为了控制肿瘤的生长并尽可能维持良好的生活质量，接受治疗是非常必要的。标准治疗方案包括手术、放疗和化疗，以及用于控制各种不良反应的药物治疗。广州军区广州总医院神经外科白红民

 

　　下面可让您了解多形性胶质母细胞瘤(GBM)和间变性星形细胞瘤(AA)的每一个治疗阶段要做什么，以及在每个阶段您应该主要联系哪些医师。如果您患有GBM，您通常需要同时接受放疗和第一阶段的化疗。如果您患有AA，通常会在放疗完场之后才开始化疗。您的具体治疗情况也许与此不同，请向医师咨询您个人的“治疗方案”。

 

　　新诊断的多形性胶质母细胞瘤患者的治疗过程

 

　　1、检测多形性胶质母细胞瘤――进行CT/MR扫描

 

　　2、手术+活组织检查―明确诊断(联系神经外科医师)

 

　　3、恢复/康复―医院和家中

 

　　4、放疗：每个工作日，在医院进行，共6周(30天)

 

　　化疗：例如，替莫唑胺(联系专业医护人员)

 

　　5、带瘤生存(GBM)―对症治疗(联系您的专业医护人员)

 

　　化疗：例如，替莫唑胺(联系您的专业医护人员)

 

　　间变性星形细胞瘤患者的治疗过程

 

　　1、检测间变性星形细胞瘤――进行CT/MRI扫描

 

　　2、手术+活组织检查――明确诊断(联系神经外科医师)

 

　　3、回复/康复――医院和家中(联系您的专业医护人员)

 

　　4、放疗和/或化疗在这一阶段，医师将决定您是否需要以及何时进行放疗和化疗(联系您的专业医护人员)

 

　　5、带瘤生存(AA)―对症治疗(联系您的专业医护人员)

 

　　用于控制不良反应的药物治疗，如糖皮贡激素、抗惊厥药、抗生素(联系您的专业医护人员)

 

　　如果肿瘤复发(或进展)怎么办?

 

　　如果肿瘤在手术、放疗和化疗后出现复发或进展，医师肯能会考虑其他治疗措施，包括在此手术和/或化疗。

 

　　诊断

 

　　经过体格和神经学检查后，大多数患者需要进行计算机断层扫描(也称为CT或CAT扫描)和核磁共振成像(MRI)。CT扫描是一种特殊类型的X线检查，是使用计算机来获得身体某一部位的三维图像。MRI成像通过强大的磁力作用提供身日软组织的清晰图像。这两种扫描可用于确定肿瘤的位置和大小，这对手术是至关重要的。另外，仅仅依赖影像学很难做出明确诊断，因此可能需要进行活检―取一小块组织样本来确定脑肿瘤类型。

 

　　要点

 

　　其他影像学扫描

 

　　核磁共振光谱(MRS)

 

　　通常作为MRI检查的一部分，用于测定组织内不同化学成分的水平，以区分正常组织和肿瘤组织。

 

　　弥散张力成像(DTI)和血氧饱和度依赖的脑功能成像(BOLD-fMRI)：了解脑功能区的位置;

 

　　灌注成像(PWI)：了解肿瘤内血供，确定有无高级别转变。

 

　　正电子发射计算机断层显像(PET)

 

　　通过测量肿瘤代谢葡萄糖的速率，提供脑活动(而不是脑结构)的图像。

 

　　手术

 

　　高级别神经胶质瘤治疗的第一步是切除尽可能多的肿瘤组织，同时尽量将对正常脑组织的损害减少到最低。

 

　　AA或GBM手术通常无法切除全部的肿瘤，因为有些微小的肿瘤细胞会隐藏在正常组织中。而且有些位置的肿瘤即使可以被发现，也可能被医师为了保留正常的脑功能而故意保留下来。

 

　　手术的目的是尽可能多地切除肿瘤，以减少对脑组织的压力，缓解您目前的某些症状，如头痛、肌无力、麻木等。一般认为残余的肿瘤数量越少，放疗和化疗就越可能有效。脑肿瘤常规手术后，一般需要7-10天或更长时间的住院恢复期。您的外科医师很可能会要求您在术后4周时前来复查。

 

　　由于手术不可能切除全部的肿瘤细胞，因此进行放疗和化疗等其它治疗是至关重要的。

 

　　新的手术技术：如果您目前状态还比较好，您可以选择唤醒手术，也就是全麻开颅，术中唤醒，定位您的主要功能区(如运动区和语言区)，在保留重要功能区的前提下最大程度切除肿瘤。唤醒手术是目前国际上常用的减少术后功能障碍的一种手术方法，可最大程度切除病变，避免因医师过度担心术后功能障碍而切除小部分肿瘤，也可避免因术中损伤功能区，引起永久性神经功能障碍，详细可咨询您的神经外科医师。

 

　　放射治疗

 

　　放射治疗是指采用放射线破坏和杀伤癌细胞，使其无法增殖，同时尽可能减少对周围健康组织的损害。尽管放射线可影响所有的细胞，但是正常细胞比癌细胞更能耐受射线的作用，或更容易恢复。

 

　　放疗期间，大多数高级别神经胶质瘤患者需要每个工作日(周一到周五)到医院接受治疗，共6周(30次治疗，42天)。您需要做好每日的治疗预约，选择在固定的时间段接受放疗。

 

　　在放疗开始之前通常有一个“定位”过程，根据您的CT和M

 

　　RI扫描结果精确定位脑内治疗靶区。在“定位”过程中，医师将在您的头颈部放置一个轻型定制模塑面具使头颈部固定在合适的位置，以确保每次放疗都能精确照射相同的脑区域。使用的大型机器在移动定位时会发出一种类似真空吸尘器的噪音。放疗过程中您可以正常呼吸，但在机器工作时您要保持纹丝不动。

 

　　放射治疗不会引起任何疼痛，您也不会看到或感觉到任何射线。如果放疗成功，肿瘤区域内将出现坏死(死亡的组织)。放疗后不可能立即判断是否有效，因为癌细胞在治疗后需要经过数天或数周的时间才会开始死亡，而且一直到放疗结束后的数周至数月内都会有癌细胞陆续死亡。由于治疗反应，您放疗后的首次MRI扫描结果看上去可能比之前的更糟。尽管如此，放疗后的首次扫描将被视为您的“新基线”，用于与您之后的扫描结果进行比较。一开始很难根据扫描结果来判定治疗的效果。通常在放疗结束后4―6周的CT和MRI扫描结果以及您当时的功能状况能够提示放疗对患病区域的影响。随着时间的推移，往往能更加清楚地了解治疗效果。

 

　　每一位患者对放疗的反应都是不同的，但多数患者都能耐受放射治疗，除了脱发、恶心、疲乏之外，很少出现其他不良反应。放疗的副作用通常在第2周或第3周左右开始出现，最坏时可持续整个治疗的2/3时间。庆幸的是，大多数不良反应可逐渐消退，而且还可以通过服用药物等方法来缓解不适症状。不过，对某些患者来说治疗区域的脱发可能是永久性的。放疗引起的长期损害非常罕见，但对接受照射剂量最多的脑区域可能会有些伤害。有时也可能出现不同程度的脑肿胀(水肿)，通常您的医师也很难确定这是由放疗还是肿瘤本身导致的。医师可能会给您开些糖皮质激素类药物来控制脑水肿。

 

　　放疗常见不良反应的处理

 

　　疲乏――您的身体消耗了大量的能量来应对放疗对正常细胞的作用。在放疗期间和放疗后，许多人无法像以前一样做很多十强，并且会感觉疲劳。

 

　　处理疲乏症状的有用贴士：

 

　　1、为了保存能量，要少做事情，必要时多休息(如找时间在白天打个盹儿)。

 

　　2、只做最基本的事情，并将这些事情按重要性进行派讯，以确保最重要的事情能被首先完成。

 

　　3、夜间尽量多睡一会。

 

　　4、清他人帮忙购物、烹饪、或完成其它家务。

 

　　确保摄入充足的十五和水分，并保证食物中含有足够的热量和营养，这些有助于缓解疲劳。

 

　　恶心/呕吐――治疗后数小时内，您可能会觉得恶心。

 

　　处理恶心症状的有用贴士：

 

　　1、放疗前数小时要清淡饮食。

 

　　2、含讲的食物或饮料能使您感觉好一些，如姜饼或姜茶。

 

　　颅底凹陷症患者经口咽术后康复指导

 

　　1、手术后一般一个月内进食软的食物为主。比如瘦肉面条，肉糜稀饭，豆腐，蒸鸡蛋，青菜粥等。广州军区广州总医院骨科王建华

 

　　2、手术1个月以后可以和平时一样进食。但要忌辛辣，刺激的食物。

 

　　3、注意口腔清洁，每次吃完饭要养成漱口的习惯。尤其要漱喉咙。

 

　　4、颅底凹陷症通过手术将陷入枕骨大孔的颈椎下拉复位后，早期主要靠钛板固定，手术后一般要佩戴颈围加以保护。手术后3个月内注意尽量少做低头及转头动作，因为这时骨骼尚未融合。过多的不利运动会影响愈合。

 

　　5、手术后应该定期复查，一般术后3个月要做第一次复查，观察骨融合情况。对年轻及儿童患者，由于骨的生长融合速度较快，3个月后可以视情况取下颈围。对老年及愈合慢的患者，应根据情况，酌情延长颈围的佩戴时间。

 

　　6、手术后的6个月是复查的第二个时间节点。应该和手术医生保持联系，这时可回院做一个薄层的CT扫描，并行冠状位及矢状位重建，观察植骨融合情况。

 

　　7、手术后满一年(12月)应该再复查一次，这时，大部分患者骨融合较好，恢复正常工作和生活。

 

　　8、儿童患儿以后应该每年复查随访，直至成年。成人患者1年后可隔年复诊一次。接受医生指导。

 

　　脱发――在放疗2-3周后，几乎每个人的收放射区域都会出现脱发。头发可能需要长达一年的时间才能长回来，但此后头发会变得比较稀疏或发生一些发质改变，有些患者可能会出现永久性斑秃。

 

　　处理脱发的有用贴士：

 

　　1、一旦头发开始脱落，为了避免出现一块一块的秃斑，您可以选择剃个光头。

 

　　2、如果您打算买假发，最好在治疗早期就去购买，这样比较容易挑选到适合自己的发色和发型。

 

　　3、您也可以尝试戴帽子或用头巾包住头顶。不管怎样，自己感觉舒适和自信是最重要的。

 

　　4、如果您喜欢露着光头，请注意防晒和防寒。

 

　　皮肤症状―治疗区域及其周围的皮肤可能会出现干燥、瘙痒或发红等症状。

 

　　处理皮肤症状的有用贴士：

 

　　1、避免将受损皮肤暴露于阳光下。

 

　　2、不要在受损皮肤使用乳膏、化妆品或肥皂，向您的医师咨询哪些用品是安全的。

 

　　3、淋浴时使用温水(而不是热水)。

 

　　化学治疗

 

　　化学治疗是指应用抗癌药物(细胞毒性药物)破坏或杀死肿瘤细胞。一般情况下，治疗方案会根据您所患疾病是多形性胶质母细胞瘤(GBM)还是间变性星形细胞瘤(AA)而有所不同。

 

　　脑肿瘤化疗的原则

 

　　一般而言，用于脑肿瘤的化疗药物和用于其他全身性肿瘤的化疗药物一样，主要是抑制DNA的合成和复制。化疗成功的关键就在于肿瘤细胞在足够的时间内受到对其敏感并有足够浓度的化疗药物的作用。

 

　　对脑肿瘤化疗最重要的解剖结构是血脑屏障(bIood_brain―ba

 

　　rrier，BBB)。它由脑部毛细血管内皮的紧密联接构成，根据脂溶性、分子量和蛋白质结合度等因素控制经过毛细血管的物质扩散。由于原发性脑肿瘤的颅外转移非常少见，这就要求脑肿瘤的化疗要尽可能实现中枢神经系统(CNS)内肿瘤部位的高药物浓度和全身其他系统的低药物浓度，从而提高疗效，降低毒副反应的发生。

 

　　是否施行化疗要根据您的个体情况而定。考虑的因素应包括年龄、病理诊断、既往的治疗、毒副反应和身体的一般情况等。

 

　　恶性胶质瘤的化疗

 

　　对于新诊断的GBM，可采用TMZ同步放疗联合辅助化疗方案：

 

　　同步放化疗阶段，口服TMZ75mg/m2，疗程42天。

 

　　放疗结束后4周，进行TMZ辅助化疗，150mg/m2，连续用药5天，28天为1个疗程，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg/m

 

　　2，推荐辅助化疗6个疗程。

 

　　无条件用TMZ的GBM患者建议用盐酸尼莫司汀(ACNU，或其他烷化类药物卡氮芥、司莫司汀)。

 

　　亚硝脲类化疗药物的方案：(1)PCV方案(洛莫司汀+甲基苄胼+长春新碱)：8周为一个疗程，不超过6个疗程。口服洛莫司汀(CCNU)110mg/m2，第1天;每日口服甲基苄肼(PCB)60mg/m2，第8―21天;静脉给药长春新碱(VCR)1.4mg/m2(最大剂量为2ms)，第8天，第29天。(2)ACNU联合用药方案：每6周为一疗程，共4―5个疗程。ACNU静脉用药90mg/m2，第1天;替尼泊苷，每日静脉用药60mg/m2，第1―3天。

 

　　对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。局部复发推荐再手术：不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和(或)化疗;如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗;化疗失败者，推荐改变化疗方案和(或)包括分子靶向治疗的研究性治疗。

 

　　胶质瘤化疗药物概况

 

　　1、亚硝脲类药物，包括洛莫司汀(CCNU).卡莫司汀(BCNU)，尼莫司汀(ACNU)。该类药物主要使肿瘤细胞DNA在多个位点烷基化，导致DNA交联并发生单链或双链断裂，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成。该类药物的主要不良反应为骨髓抑制，这种毒性是延迟的和蓄积性的，且有不可逆的肺纤维化。

 

　　2、替莫唑胺(TMZ)，TMZ是新型烷化剂。该药口服吸收后自动分解并形成活性的烷基化物质，使肿瘤细胞DNA甲基化，最终阻碍DNA复制启动而致细胞凋亡。该药透过血脑屏障较好，脑脊液的药物浓度几乎是血浆浓度的30％。TMZ可以单独化疗亦可与放疗同时进行(同步放化疗)。主要不良反应为恶心、便秘、疲乏以及中度的骨髓抑制，该骨髓抑制是非蓄积性的，一般1―2周内即可恢复。

 

　　3、丙卡巴肼(PCBZ)，是―种口服烷化剂，多用于联合化疗，主要不良反应为骨髓抑制，恶心，疲乏和皮疹。

 

　　4、长春碱及鬼臼毒类药物，长春碱类代表药物为长春新碱(VCR)和长春碱(VLB)，常用于联合化疗，有一定的外周神经毒性。鬼臼毒类代表药物为依托泊苷，由于该药透过血脑屏障的能力较弱，故多作为联合化疗的一部分，主要不良反应为消化道和血液毒性。

 

　　5、分子靶向药物一贝伐珠单抗。以贝伐珠单抗为代表的靶向治疗目前正在研究中。贝伐单珠抗引起胃肠穿孔的发生率为1―2％。

 

　　脑肿瘤化疗成功的关键在于肿瘤细胞在足够的时间内收到对其敏感并有足够浓度的化疗药物的作用

 

　　化疗常见不良反应时什么?

 

　　大多数化疗药物用来杀伤快速生长的细胞，但它们常常无法区分正常细胞和肿瘤细胞。结果，这些药物在影响肿瘤细胞外也会影响到正常细胞，从而引起不良反应。