脑脓肿的抗生素治疗

　　脑脓肿的治疗选择有：

 

　　1、手术切除：

 

　　优点：脓肿的完整切除是理论上最理想的方法，复发率低，术后抗生素2周海军总医院神经外科于新

 

　　缺点：切除囊壁过程中不可避免地损伤周围正常脑组织，住院时间长，费用高，创伤大，特别是多发，深部及功能区者。

 

　　2、脑脓肿立体定向穿刺引流术:

 

　　可快速解除占位效应和脑组织压迫

 

　　可减小脑组织牵拉和分离引起的医源性损伤

 

　　可减少手术时间和住院时间

 

　　已为绝大多数作者所接受

 

　　复发率较高，Hakan报道的72例病人中，有14例（19％）因脓肿复发而接受2－4次再次抽吸及手术切除治疗[HakanT;CeranN;ErdemI;BerkmanMZ;GoktasP;Bacterialbrainabscesses:anevaluationof96cases.JInfect.2006V52N5:359-66]。

 

　　CT应用后穿刺抽吸的死亡率明显下降

 

　　平均死亡率：抽吸手术6.6％

 

　　开颅手术12.7％

 

　　结论：抽吸术应作为幕上脑实质内脑脓肿的首选治疗

 

　　3、单纯抗菌药物治疗：

 

　　病人体质弱不能耐受手术、手术不能达及部位的脓肿、多发性脓肿、〈2CM者为外科治疗辅助尽管外科治疗技术已有很大发展，长期应用抗生素治疗仍然与手术治疗本身一样重要文献中报道的复发率：5％~50％

 

　　复发时间：治疗后8周内

 

　　4、经验性抗生素治疗的最佳选择

 

　　至今尚未见有双盲随机的临床研究对比不同种类抗生素治疗脑脓肿的疗效

 

　　应依据抗生素的抗菌谱、渗透至脓肿腔的能力及文献中报道的经验

 

　　青霉素G联合甲哨唑或氯霉素

 

　　三代先锋霉素族抗菌素联合抗厌氧菌类

 

　　头孢噻肟(8g/day)+甲哨唑(1.5C2g/day)

 

　　头孢噻肟渗入脓腔内的药物浓度高于大部分致病细菌的最小抑菌浓度（MIC）

 

　　甲哨唑易透血脑屏障，对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用

 

　　其它可选择的抗生素：氯霉素，青霉素，美罗培南，头孢三嗪，头孢曲松，环丙沙星，氯林可霉素，万古霉素等全身持续应用时间：美国教科书主要根据Mathisen的报道建议大剂量静脉应用抗生素6－8周后行口服药物治疗2－3个月英国指南推荐脓肿切除术或抽吸后最少应用抗生素4－6周，保守治疗者最少需治疗6－8周抗菌药物治疗疗程并不十分明确且存在争议，一般推荐静脉应用抗生素4－6周后再口服治疗2－6周大家公认的治疗疗程是持续静脉应用抗生素至少6周。也有作者认为应延长至8－12周但以上数据完全是经验性的多发性脑脓肿治疗后复发率较高，有些作者认为多发性脑脓肿病人全身应用抗生素需三个月时间，开始大剂量，后逐渐减至维持剂量[LoftusCM,OsenbachRK,BillerJ:Diagnosisandmanagementofbrainabscess,inWilkinsRH,RengacharySS(eds):Neurosurgery.NewYork,McGraw-Hill,1996,pp3285C3298.]。

 

　　有一文献报道：15年间102例脑脓肿病人钻孔抽吸67％，手术切除20％，单纯抗生素治疗13％平均抗生素应用时间62天出院时：23％病人GOS≤31，3，12月死亡率11％，17％，19％无复发脑脓肿仍存在相当致残率和死亡率

 

　　抗生素的种类和应用时间与结果有关药物的副作用：多为可逆发生率为60％

 

　　时间：绝大多数在治疗第3周

 

　　影响治疗：66例接受药物治疗的病人中18％完成足够治疗疗程58％因药物副作用而中止治疗，是最主要原因副作用的高发生率与大剂量长时间应用药物有关[A.-K.Jansson?P.Enblad?J.Sjlin.EfficacyandSafetyofCefotaximeinCombinationwithMetronidazoleforEmpiricalTreatmentofBrainAbscessinClinicalPractice:ARetrospectiveStudyof66ConsecutiveCases.EurJClinMicrobiolInfectDis(2004)23:7C14.DOI10.1007/s10096-003-1055-7]

 

　　Martin比较了单独应用碳青霉烯类与CSC疗效：

 

　　结论为碳青霉烯类的疗效优于CSC美罗培南的疗效与亚胺培南相同但癫痫的发生率明显降低，因此为脑脓肿治疗的更好选择近来有建议：在随后进行的充分的口服抗生素的基础上，静脉抗生素应用疗程可缩短1－2周考虑到CSC联合治疗的临床和抗菌效果，可以推测对经手术治疗后临床和影像学上明显改善的病人如改用口服药物也会取得类似结果但以上提议需要临床证实。