关于脑脊液鼻漏

　　小赵前几年时从楼梯上摔下来过之后，多年来左侧鼻孔一直在“流清涕”，在社区门诊看看，先是认为自己感冒了，后来又考虑自己是不是得了“过敏性鼻炎”。又是吃药又是鼻子喷药，鼻子“流清涕”一直没有得到根本解决，一直时断时续、飘忽不定、似有似无。几年前的一天，小赵突然开始剧烈的头痛、恶心、喷射状呕吐、发高烧、很快还出现了昏迷的现象，家人赶快把小赵送到了医院抢救。诊断为“急性脑膜炎”，经过全力救治，转危为安，平平安安回家了，可是，令人没有想到的是，从此之后，“急性脑膜炎”就如同一个挥之不去的幽灵一样与小赵如影随形，隔上几个月就要经历一番上面的过程：“头痛、恶心、喷射状呕吐、发高烧、住院、治疗、出院”，3月前的这次脑膜炎痊愈后，一位细心的神经内科医生发现了小赵一直在“流清涕”，提醒他最好去耳鼻咽喉科看看。这一看不要紧，还看出了大病，耳鼻喉科大夫告诉小赵，他得的是脑脊液鼻漏，也就是鼻子里流出的并非鼻涕而是脑脊液，需住院进一步检查和治疗。

 

　　脑脊液鼻漏就是颅内脑脊液从鼻子流出来，这种疾病风险非常高，可能造成颅内反复细菌感染，否则可能危及生命。脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（颅前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出，经过鼻腔，最终流出体外，常见的原因包括先天或外伤导致颅底或其他部位骨质缺损、破裂。小赵就是因为外伤导致的脑脊液鼻漏。

 

　　在脑和脊髓表面有一层水，医学上叫脑脊液，脑脊液存放一个密闭的脊膜囊腔内，从头到尾，上下相通，保持一定的张力，似垫子般缓冲、滋养着我们的中枢神经系统，而无论先天的还是后天的，日久天长，脑脊膜囊难免破损，导致脑脊液漏，而脑脊液漏又似千里长堤下的溃穴，时时威胁着我们的健康。我们的鼻子的顶部，就是颅底的一部分，也是一个比较薄弱的部位，是脑脊液漏的好发部位。由于其临床表现及影像学特点复杂多样，加之广大医生对此认识不足，这些均有可能致使诊断被延误数月、数年甚至几十年之久。

 

　　1、脑脊液鼻漏有那些症状呢？

 

　　最主要的表现就是鼻子滴清水。患者一般鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体。大多数为单侧。在低头、躺卧，翻身、便秘以及弯腰时增多。主要是因为上述动作增加了颅内的压力，导致脑脊液漏出增多。在临床上，医生常常让患者低头用力，或者压迫患者的颈静脉，观察鼻腔清水样液体流量是否增加，来初步推断脑脊液鼻漏可能。

 

　　对于小赵这样的外伤性脑脊液鼻漏的患者，可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。多在伤后即出现，迟发者可在数天、数周甚至数年后出现。

 

　　2、脑脊液鼻漏常见的原因有哪些？

 

　　脑脊液鼻漏发病原因可分为创伤性和非创伤性，其中创伤性又可分为外伤性和医源性；非外伤性又可分为自发性、肿瘤性和先天性。

 

　　（1）多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底，造成薄弱区域，颅内血管的搏动，将脑脊液的压力，传导在薄弱处，随着时间的积累，造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出（脑脊液鼻漏）、颅内感染（鼻内细菌进入颅内）或者气颅（空气进入颅内）。

 

　　（2）也有自发性的脑脊液鼻漏，多发生于女性、有高血压等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。

 

　　3、如何诊断脑脊液鼻漏？

 

　　脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查。症状：一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重。也有仅表现为反复颅内细菌性感染，鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术后，少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。诊断的要点包括：

 

　　（1）定性诊断，即这是脑脊液鼻漏吗？通常要医生依据既往史，如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定，有重大的指导意义。

 

　　（2）定位诊断：主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口，有典型的特征，当时医生就能定论。但是，有些漏口异常狭小，隐蔽，在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。

 

　　4、脑脊液鼻漏如何治疗？

 

　　对于脑脊液鼻漏，绝对不是一发现就要进行手术治疗，其实相当大一部分患者可以通过保守治疗痊愈。一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗，尤其是外伤性脑脊液鼻漏保守治疗。疗程可根据病情而定，一般为2～4周左右，期间应密切观察。保守治疗的主要措施有：

 

　　（1）卧床休息；

 

　　（2）保持鼻腔洁净；

 

　　（3）预防颅内压增高；

 

　　（4）预防感染。

 

　　保守治疗无效考虑进行手术治疗，现在多采用内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术，手术难点是术中漏口位置的确定，借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源，然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织，充分冲洗术区，使用修复材料，充分铺盖漏口，压迫。采用内镜、微创的方法修复，而避免开颅。总体的成功率高于90％。