正中神经损伤与修复

　　前臂正中神经损伤相当常见，如果不及时和适当的处理，可能导致手部毁灭性的的功能后遗症。大多数的神经损伤应该在伤后尽快修复，当前广泛应用的显微外科技术可以为大多数患者带来理想的结果。尽管有所改善，但也还有许多正中神经损伤患者没有达到理想的预后，并留有不可修复的并发症。本文将讨论目前处理正中神经损伤的技术，目标是预防或减轻这些伤害的潜在负面后遗症。

 

　　正中神经走形于上臂内侧，在旋前圆肌的两头穿过进入前臂。正中神经与尺神经在前臂近侧可能会有异常交通支（Martin-Gruber交通支），是由正中神经向尺神经的交通支，在尺神经继续下行支配原正中神经支配的手部小肌肉。同样的，两者在手掌也可能会有分支交通支（Riche-Cannieu交通支）。在这种情况，尺神经通常会发出神经束关联受正中神经支配的手掌肌。如果这些交通支存在，正中神经的修复会达到比预期中更好的效果。

 

　　正中神经在前臂近端的位置相当深，故其在这个位置的损伤通常是很深的贯通伤，并且伴有严重的软组织损伤。随着其沿前臂下行，位置越来越表浅，特别实在腕部远端要进入腕管之前。因此，在远端，正中神经特别容易损伤，甚至是表浅的撕裂伤或是医院性损伤。

 

　　在日常活动中，正中神经损伤很常见，年轻患者通常发生于腕部撕裂伤（玻璃或其他锐物），年长的患者通常发生在机动车（特别是摩托车）车祸。在美国的一项神经损伤纵向回顾中，2006年Lad等人记录了2700例正中神经损伤。在这些患者中，78％是男性，61％在18到44岁之间，共有71％收录在教学中心，94％在大都市的医院就诊，37％达到医院急诊就诊的指标，在第一周内接受修复治疗的数据不清楚。其住院花费在28000美元之内。没有按损伤类型统计修复方法与结果。

 

　　在一篇来自最近中东冲突中关于神经损伤治疗经验的综述中，Birchetal记录了100名患者的261例神经损伤，其中只有29例（所有神经损伤的11％）涉及正中神经。他们报道，最近冲突的死亡率与先前报道相比有所降低，但患者持续生活在更严重、极端损伤的伴随中。

 

　　临床表现：

 

　　正中神经损伤的病人有非常典型的临床表现。通常是开放伤口。手部邻近神经的穿刺伤或是爆炸伤需要彻底的检查。正中神经近端的完全损伤，通常感觉缺失包括拇指、示指、中指以及环指的桡半侧。近端损伤也可能会导致旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指指深屈肌和/或中指指深屈肌肌力变弱或运动缺陷。这些肌肉的撕裂伤也会导致功能变差，对于感觉正常而屈曲功能差的，更多是因为直接损伤而不是正中神经损伤。当正中神经受损，鱼际肌肌力也会变弱。

 

　　正中神经在前臂远端的单独损伤导致较少肌肉肌力变弱，只涉及前臂屈肌，但这种损伤很少见，因为深到可以损伤正中神经的撕裂伤通常也会伤及屈肌腱。在穿刺伤造成的神经单独损伤而没有涉及屈肌腱的病例中，最主要的症状是神经支配手指的感觉缺失。也可能因为正中神经支配区域掌间肌的麻痹而会有对抗无力。

 

　　所有神经损伤的病人都会在神经损伤的位置出现Tinel征。Tinel征是沿着神经轻轻敲打以识别损伤的水平，在此水平患者会有由远侧沿神经走行传递的电击感。神经修复后，这个位置会作为再生的轴突沿神经走行传导来自远端的刺激。

 

　　诊断：

 

　　正中神经损伤诊断可以基于纯粹的临床依据，面对开放的伤口伴随正中神经失神经支配的症状，诊断通常经由手术探查以确定。对于就诊较迟的患者，诊断损伤的位置和程度比较困难。网站诊断和损伤后患者出现晚的损伤程度是非常困难的。同样的，在那些闭合的正中神经损伤和一些医源性损伤的情况，诊断损伤神经的水平也是非常困难的。

 

　　全面概述适用电诊法测试评估神经损伤已经超出了本文的范围，但是有几个重点。

 

　　电诊法测试对神经损伤是有益的，可以帮助诊断神经损伤的水平，并有帮助了解神经是否完好无损。这些测试也可能诊断异常神经通信的存在。不完全神经撕裂的患者可能会有一部分功能丧失（活动或者感觉），在同一神经支配有测试正常、功能良好的部分。在不完全的神经损伤(神经失用症)，复合肌肉动作电位(CMAP)和神经动作电位(NAP)在伤处的远侧仍有所保留。对于保留的CMAP和NAP，近端神经的刺激同样显示部分或完整的传导阻滞。随着神经恢复，传导阻滞会慢慢降低，尽管有一些不断放缓的传导，但不会妨碍正常功能。在完全的神经损伤（轴突中断），CMAP和NAP在损伤远端表现的下降幅度大致与轴突丧失的程度成正比。伤后11天两者会完全丧失，且除了修补无法改善。

 

　　虽然传统教学上表示早期的电刺激测试（伤后早期的3周）没有帮助，但在开始的几个周执行这些操作可能会有些益处。在哪些难以确认神经损伤水平的广泛软组织损伤中，早期的电诊法测试可以独立精确的确定损伤的水平，因为神经断端轴突会有持续一个星期的生物电反应，但不能通过收受的位置来传导。此外,运动单位动作电位的存在表明,神经病变是不完全的。通常来讲，如果在正中神经损伤3周后行电刺激测试，大多数信息可以得到。

 

　　神经成像技术仍然处于相对起步阶段,但放射科医生不断增加的兴趣由和磁共振神经学技术（MRN）的改善带来了一些有希望的进展。对于温和的牵拉损伤，MRN将显示损伤区域走行神经及周围液体区域的扩大。对于较高暴力的神经损伤（轴突中断）可能会有连续性神经瘤出现，或者在近端神经可见神经紊乱和神经瘤的形成。这些改变在T1和T2加权影像中都可以很好的观察到，两者可以互补。

 

　　治疗：

 

　　如果只是为了神经探查和神经松解以排除更严重的损伤，大多数的正中神经损伤需要手术干预。

 

　　尽管前面讨论了几种诊断模式，但神经损伤的严重程度不能总是在没有神经探索就可以得到证实。尽管如此，在一个闭合的损伤(如拉伸)或小的穿刺伤，伤后几周才有神经功能障碍表现的，需要谨慎通过电诊法或MRN谨慎评估。如果没有神经完全中断的证据，可以给予一段时间尝试恢复。一般来讲上，这段时间大约为6个月，允许其有再生的时间而又不太久，以致损伤水平失神经支配的肌肉丧失运动终板成为一个问题。拉伸损伤或关节镜下医源性损伤造成的肩部水平的损伤尤其令人难以决定何时做处理。笔者希望看到一个阳性的Tinel征，如果神经只经历了牵引损伤，其可能较快的出现。结合临床功能痊愈的迹象和6个月内肌肉神经再支配的电反应征，通常预示着很好的预后。如果是有明显神经离断的开放伤或者6个月内没有神经恢复的迹象，笔者一般会进行神经探查和修复。

 

　　大多数前臂正中神经损伤都要经沿神经走向的纵行切口进入。由近端向远端切开以标示并保护分支。在前臂的近、中1/3，神经走行在肌肉下方，需要小心的由近向远直到损伤部位。在前臂远侧1/3，则较为容易暴露以松解修复。最难暴露的位置是在旋前圆肌二头之间。在这个节段，发出大多数支配前臂近端肌肉的神经分支，包括前骨间神经。在旋前肌节段，前臂外侧肌群的支配分支在此发出。如果在这个节段有损伤，神经松解必须进行非常仔细，防止损伤任何完整的运动支。不论对什么部位的神经损伤进行神经松解术，都必须非常小心，以防止剥离甚至最小的可能完整的部分，因为这可以指引神经的走向，避免神经再生时运动和感觉神经纤维束排列紊乱。

 

　　如果探查的早（伤后5-7天），大部分锐器伤可以修复。大的神经可以使用大功率放大镜（放大倍率3.5或更大）修复，但移植和更小分支的修复需要使用显微镜。好做神经外膜修复（同心性）将提供良好的结果。执行神经束修复需要神经内的解剖以及更高超的显微手术技巧。边缘必须修整纤维和神经碎片，以确保突出的轴突复位，但如果是锐器伤，这通常会很少。腕关节需要屈曲到45度，但如果腕关节适度的屈曲以及掌指关节屈曲还不能允许神经的修复，就要应用一些其他的技巧。正中神经必须对齐，以防止轴突不匹配，通常浅层的血管（神经远侧）及周围组织可以帮助对齐。笔者一般用8-0尼龙缝线修复神经，但会用更粗的缝线如6-0或7-0的聚丙烯进行神经外膜缝合。局部损伤可能需要在两端数厘米行神经外松解术以利于受伤的部位的修复，恢复完整的神经回路。

 

　　对于无法通过连接修复的正中神经损伤，主要有自体神经移植或使用可用于神经缺损修复的其他方式桥接。大多数医生喜欢自体移植，在同正中神经一般的粗大神经中，首选仍然是从小腿外侧腓。其他修复缺损的方法有建立胶原蛋白管道已使神经再生。

 

　　对于神经实质性的高能量损伤，神经移植可能是可能使一种选择并可以提供功能恢复。关于这种方案的报道很少。有一份报告说从旋后肌、桡侧伸腕短肌分支转移外源性运动功能恢复良好，通过修复前臂外侧皮神经恢复感觉，但报道称术后持续疼痛4年。在这一领域，还需要更多有丰富经验外科医生的临床研究以制定最好的治疗模式。大多数人都认为术后护理对于正中神经损伤的治疗很有帮助。建议施行感觉恢复锻炼以提高感知质量，但近期研究表明这些方法收效甚微。

 

　　并发症：

 

　　正中神经损伤的主要并发症是功能不良。神经受伤并没有修复，可以导致一系列的问题，包括令人痛苦的神经瘤和潜在的慢性区域性疼痛综合征。因此，对正中神经损伤应进行修补。因为手指缺乏知觉，正中神经损伤未修复的患者很可能再经受如烫伤或其他伤害。拇指功能缺失以及较差的感觉导致整只手运动功能较差。

 

　　直接神经缝合术后的并发症较为罕见，但如果修复术后早期遭到破坏，会引发疼痛和神经瘤的形成。Thomsen等人研究了163例直接用胶原蛋白包裹神经进行修复的患者，未发现任何神经瘤形成的证据或有神经瘤的临床症状（修复部位疼痛或Tinel氏征）。对于神经移植，若再生轴突未能进入神经移植则会导致神经瘤形成。它们会长在移植部位以外和并会在某些情况下形成引发疼痛的神经瘤。Meek等人报道了41例周围神经移植，所有患者接受腓肠神经移植或前臂内侧皮移植（主要是指神经缺损）。虽然此研究有各种各样的结果，但他们指出，最常见的并发症是位于移植部位神经瘤的形成。其41例患者中出现了7例（17％）。

 

　　总之，首次神经修复失败或神经移植失败需要再探查以及再次修复。正中神经损伤的功能缺失和因修复失败导致的潜在疼痛是不可接受的结果。