臂丛神经损伤怎么办

　　由低速子弹引起的开放性损伤，除非伤及邻近血管或内脏而需作紧急处理，否则没有必要早期探查。这些情况下，病人的情况通常不利于作臂丛神经的广泛修复或神经移植。应观察损伤情况及范围，并作记录。这些损伤经常导致神经失用或连续性中断。接着应观察一段时间，因为有可能自行恢复一定的神经功能。Leffert强调定期复查与建立神经功能恢复时间表的重要性。在神经损伤3～4周后应再次做肌电图检查以便确定肌肉失神经支配的范围。之后每隔4～6周定期复查。如经适当时间的检查证实无神经恢复迹象或恢复已经停止，进行神经探查和缝合、神经移植或神经松解可能有益。很难确定探查的时间，但伤后4～6周的观察期是可以接受的。Bonney发现在损伤全臂丛的高速子弹伤，严重的痉挛性疼痛和Horner综合征是预后不良的征兆。Kline报道了治疗141例平民枪伤所致臂丛神经损伤的经验，发现90例手术病人中仅有6例神经完全离断；98例神经移植的病人中有53例，26例直接缝合的病人中有18例运动功能恢复到3级或更好。上干、外侧束和后侧束损伤的病人效果最好。

 

　　臂丛神经损伤修复顺序如下：①屈肘功能的恢复；②肩外展功能的恢复；③前臂及手内侧感觉的恢复。依据损伤的程度可选择不同的手术方法，包括一期神经缝合、神经松解、神经移植和神经移位术。术中需要对损伤神经进行刺激和记录。如神经有动作电位，单纯行神经松解术即可。如果神经完整性完全丧失或经神经损伤部分不能记录到动作电位，则需要切除并作神经移植。对于上臂丛神经根撕脱，无接受神经移植的近侧断端，可考虑肋间神经移位至肌皮神经以恢复屈肘功能。臂丛神经修补重建后，需要12～18个月来判断神经再生的程度。如认为恢复不满意，应考虑外周重建。可以考虑的肩关节周围肌腱转位包括Saha介绍的斜方肌转位代三角肌以改善外展功能，L’Episcopo介绍的背阔肌转位以改善外旋功能。如果肩胛胸壁关节有活动度，肩关节融合术是有益的，可以通过阻止肩关节非自主内旋来改善肘关节的屈曲。肩关节应融合在外展20～30°位，因为大多数病人很大程度上依赖上臂？躯干完成持握。恢复肘关节屈曲功能的手术包括背阔肌、胸大肌、肱三头肌、胸锁乳突肌和屈肌？旋前肌群转位。Marshall等回顾了50例肌腱转位术的病人，发现背阔肌和肱三头肌转位最为可靠。即使手的功能丧失，肘关节的屈曲功能恢复对病人也是有益的。极少实施截肢术。如果患者认定无功能的上肢是个累赘、毫无用处，那么截肢并安装假肢或许有所帮助。Yeoman和Seddon发现假肢的应用并不理想，除非损伤不超过2年，同时病人倾向于安装假肢。绝不要为缓解疼痛而实施截肢术。

 

　　⑴手术技术根据损伤的部位，臂丛可以从锁骨上方或下方显露。如果需在锁骨上方或附近行神经缝合术，可能需要切断锁骨。然而不截断锁骨亦可在其后方行神经移植。这里介绍的入路用于显露整个臂丛，每一部分均可单独用于显露臂丛的一部分。因为横切口不能延伸而限制了显露，我们不主张使用。

 

　　病人仰卧，背部垫沙袋。消毒铺单范围包括颈、胸上肢及双下肢，后者也应消毒以备神经移植取材。自锁骨上5cm处开始，沿胸锁乳突肌后缘作切口，再沿着锁骨上缘延伸直至三角肌胸大肌间隙的上部。继续沿三角肌胸大肌间隙向远端延伸。跨过腋前皱襞后，“Z”字形转向腋窝。沿腋窝的皮纹方向切向后方，直至上臂内侧的中点，再平行于神经血管束向远端延伸。

 

　　在锁骨上方，切开皮下组织和颈阔肌。结扎颈外静脉，牵开或切断肩胛舌骨肌，显露深筋膜。由于锁骨下静脉在此区下方几厘米，因此很少能看到。横形切开深筋膜，清除显露的疏松结缔组织。牵开或切断胸锁乳突肌的锁骨头，显露内侧的前斜角肌。通常要切断结扎颈横动脉，该动脉在膈神经浅面横过前斜角肌。膈神经由外向内经过该肌，找到后向内侧牵开。此刻可见到臂丛的所有分支，它们从前斜角肌外侧缘深面穿出形成臂丛的上、中和下干。如需更加充分地显露各分支，横断前斜角肌，以便可以看到在断点下方的锁骨下动脉和断点上方的臂丛分支。

 

　　如欲见到或游离锁骨深面或其下面的臂丛部分，在锁骨中外1/3交界处继续向深分离。依头静脉确定三角肌、胸大肌间隙，向远侧切开筋膜。在肱骨止点近端1cm处切断胸大肌腱，向内侧牵引，识别胸锁筋膜并纵形切开。然后切断胸小肌腱，用一缝线标记后牵开。从上至下显露锁骨后，用线锯锯断（如需要也可部分切除），分开断端。在锁骨截骨前，可按其轮廓将一钢板塑型，做为预钻孔的模板，以方便神经重建后的锁骨对合。只有绝对必需并且在锁骨上下方的组织分离干净后方可截断锁骨。切断锁骨下肌，结扎切断头静脉。纵形切开上臂深筋膜及包绕神经血管束的深筋膜，显露整个臂丛。

 

　　臂丛各部之间及其与血管的关系，在标准的解剖书中都有详细描述，这里不再详细讨论。但有些部分需要特殊强调。

 

　　从上臂近端向远端分离时，经常首先发现前臂内侧皮神经横过粗大的腋静脉，不要将其误认为尺神经。尺神经就在附近，游离并向外侧牵引腋静脉即可看到。向内侧牵拉腋静脉，可以看到腋动脉。向内侧牵拉腋动脉，即可充分显露神经血管束外侧的正中神经；而向外侧牵拉腋动脉、腋静脉和尺神经，可以很容易找到桡神经，它就位于神经血管束其它结构的后方。向近端追踪腋动脉，可见内侧束与外侧束的分支组成正中神经处，该动脉就在其后方。在该处近端、胸小肌腱后方，腋动脉将内外侧束分离，位于后束正前方。

 

　　最好能记住肌皮神经在外侧束发出点的变异：通常在胸小肌腱的深面，但也可在更远处发出。有时从外侧束发出多个分枝形成该神经。腋神经在后束的发出点通常比肌皮神经从外侧束的发出点稍近一些，然后转向后方通过四边孔。

 

　　⑵闭合神经缺损的方法臂丛的根、干和股等近端部分及其外侧的广泛缺损难以闭合，因为它可发出许多分支，使游离受到限制，这些分支包括肩胛上神经、胸前神经、肩胛下神经和腋神经。目前在臂丛神经重建中，取一侧或双侧的腓肠神经作束间移植是最常用的方法。由于修复处的张力很小，允许病人早期活动。

 

　　如行束间神经移植，术后要用Velpeau绷带制动。术后36～48小时去除伤口内的全部引流物，10～14天拆除缝线，3～4周去除Velpeau绷带。4周后开始主动的患肢钟摆样活动，6周后开始轻度的外展活动。显著的功能恢复可能需要3～5年。此期间应进行理疗，以预防关节和肌肉挛缩。职业康复同样重要，电刺激对失神经肌肉是否有益尚无定论。

 

　　⑶远期随访与所有周围神经损伤一样，有很多因素可以影响臂丛神经损伤后的治疗效果。因而很难证实关于不同臂丛损伤的预后的多种断言。

 

　　一些臂丛神经损伤，通常是那些闭合性损伤，采用非手术治疗可望获得比较好的结果。Barnes发现13例臂丛神经损伤的病人，3周时没有退行性变的肌电图表现，恢复迅速而完全。33例上臂丛损伤的病人，22例自发地恢复肩、肘、腕肌肉的重要功能。26例下臂丛损伤的病人，18例获得某些近端肌肉功能。Brooks发现C5、C6神经根或上干损伤中自发性恢复满意，后侧束损伤恢复尚可，C8和T1或内侧束损伤恢复较差。根据Leffert和Seddon的经验，锁骨下臂丛神经损伤的预后相当好。他们发现这类损伤通常伴有肩关节闭合性骨折或脱位。所有14例病人几乎都获得了手部近端肌肉的正常肌力。正中神经和尺神经支配的手内在肌肌力部分恢复，并且恢复了有用的感觉功能。在后来研究的92例臂丛神经锁骨下损伤中，Seddon发现42例几乎恢复正常，31例部分恢复。Narakas报道了248例损伤不严重或早期即有恢复迹象的病人，优良率为98.4％。17例曾考虑手术治疗，但由于有早期恢复而放弃手术，优良率为86.7％。

 

　　直至最近，除个别情况，对臂丛损伤的手术治疗仍持悲观态度。在1956年退伍军人管理委员会的Woodhall和Beebe撰写的专著《周围神经再生》中报道了一些在二战中发生的类似的臂丛神经损伤的手术治疗结果。通常上臂丛损伤修复后结果优于下臂丛损伤。C5、C6神经根或上干经缝合后，14例病人中有10例肌力明显恢复。Brooks报道了二战中在英国周围神经损伤治疗中心治疗的170例开放性臂丛神经损伤中54例手术探查的结果。11例行神经缝合术，但只有上干损伤恢复满意。

 

　　过去，臂丛神经损伤行神经移植术意义不大。但是，Sunderland认为神经移植技术的进步可以改善臂丛严重牵拉伤的预后。Seddon在1947年报道3例臂丛神经牵拉伤的病例经自体神经电缆式移植，1例有不完全恢复。1955年Brooks报道6例神经移植的病人中有3例不完全功能恢复。1973年Lusskin等报道了20例创伤性臂丛神经损伤的探查结果，19例有不同程度的瘫痪。自体神经移植的2例病人中，近端肌肉明显恢复神经支配。如果断裂在远端部分或切除无传导功能的神经瘤后残端足够长，他们推荐自体神经移植。1977年Millesi报道，54例臂丛不同成分损伤的病人中，采用自体神经束间移植，38例（70％）肌力恢复至Ⅲ级或以上。1984年他进一步报道了134例臂丛完全损伤的病人，采用神经松解、神经移植或神经转位等治疗。神经移植后65例病人中有47例恢复有用的功能（72％）。72例仅有上臂丛损伤的病人中，28例行神经移植后有21例恢复有用的功能（75％）。Narakas用相同的神经移植技术治疗164例臂丛神经牵拉伤病人，优良率达61％。他认为在下述位置用神经移植术修复臂丛神经损伤有望恢复功能：⑴上干、中干或锁骨下方、后方的束损伤；⑵神经离开臂丛的起始部；⑶C5、C6、C7的任何两根在椎间孔以外断裂，但不伴有多于一个的撕裂，也没有C8、T1和正中神经及尺神经损伤；⑷没有根性撕脱的上臂丛部分损伤，采用臂丛修复加肌腱转位恢复手的功能。1983年Kline和Judice报道了手术治疗171例臂丛神经损伤的经验。89例神经移植中仅43例取得可接受效果。上干、外侧束和后侧束损伤效果较好。1990年Kanaya等报道了38例实施神经移植术的臂丛神经损伤病人，肩、肘部肌力恢复到Ⅲ级或以上者分别为44％和65％。1999年，Terzis等报告204例臂丛重建的结果。肩胛上神经重建的优良率为75％，三角肌重建为40％，肱二头肌重建为48％，肱三头肌重建为30％。

 

　　有些情况下，特别是锐器切割伤，可首选神经缝合术。通常C5、C6神经根损伤、上干损伤、外侧束在发出肌皮神经以近损伤者，经神经缝合术治疗可能获得某种程度的成功，而臂丛的其它部位损伤效果则不好。C8、T1神经根损伤经修复后，手内在肌的功能恢复少见。但这并不意味着儿童臂丛的其它部分损伤或年青人早期手术治疗后不能恢复有用的功能。Kline强调臂丛的锐器切割伤最好一期修复。18例病人经一期修复后14例恢复良好的运动功能。37例延期修复者，仅50％恢复，并且通常需要神经移植。

 

　　某些臂丛损伤适于神经松解术，特别是在探查时发现神经成分完整，电刺激后有传导功能者。对于单纯行神经松解术的患者，很难判断神经功能恢复得益于手术还是纯粹的自发恢复。这种治疗的结果差异很大。Lusskin等报道17例经神经松解的病例，13例明显改善。他们认为，如臂丛周围存在瘢痕，神经松解是有益的；他们发现有些病人迅速恢复。Narakas报道采用神经松解治疗的21例病人中，47.6％效果优良，52.4％结果较差。

 

　　神经根撕脱伤后行神经转位的经验已有大量文献报道。1989年Nagano等报道了179例未做神经移植而行肋间神经转位至肌皮神经的手术。肘关节屈曲肌力恢复到3或4级者，儿童为90％，低于40岁的成年人为81.8％。1988年Narakas和Hentz报道神经转位治疗臂丛损伤的经验。50％的病人恢复了屈肘功能，但肩关节功能恢复有限，没有恢复有用的手指功能。该技术并不常用，但文献报道的结果提示该技术是治疗某些神经根撕脱伤的一种有效方法，特别是在仅需恢复一项功能时。供体神经包括膈神经、副神经、肋间神经、深部的颈神经运动支、舌下神经和对侧的颈7神经根。1994年，Oberlin报道了一例成功的将一段完整的尺神经转移到肌皮神经中重建肘关节屈曲功能的病例。Mackinnon等报道了6例从正中和尺神经中将可转移的运动神经束移植到肌皮神经中的病人，6例全部取得了满意的肘关节屈曲功能。