主动脉弓部手术大脑保护效果

　　主动脉弓部瘤最常见的病因是老年性动脉硬化性升主动脉和弓部瘤，其次是马凡氏综合症合并弓部瘤及二叶主动脉瓣畸形合并升主动脉瘤累及弓部，单纯弓部瘤极为少见。但因本组手术病例年龄偏低，动脉硬化性升主动脉和弓部瘤例数比较少。由于A型主动脉夹层累及弓部，手术时通常需要进行弓部手术，因此，需要进行弓部手术的病例，主要为A型主动脉夹层，此类病例在本组中占78.7%。国外文献报道主动脉弓部手术病人中70％为A型夹层病例[4]。上海长海医院胸心外科王军

 

　　主动脉弓部手术最关键的问题是术中有效的脑保护。目前最常用的方法是DHCA＋RCP及DHCA＋SCP。本组74例DHCA患者中54例采用RCP的方法，最长时间为86min。术后仅1例因短暂浅昏迷而行CT检查证实有颅内点状出血，可能与RCP期间静脉压力过高有关。20例行DHCA＋SCP，最长时间为120min。术后短暂精神异常前者为6例（11.1％），后者为2例（10％）并无明显差异。文献报道DHCA＋RCP行脑保护的安全时间可以延长至90min[5]，然而此方法行脑保护的有效性仍存在争议。我们体会，如果弓部手术时间不超过70min，DHCP＋RCP仍是施行主动脉弓部手术的安全方法，与DHCA＋SCP临床效果相似。但是如施行复杂的根部手术，尤其是需行主动脉弓部分支血管吻合时，应选择DHCA＋SCP的方法，以确保有效的脑保护，本组中有1例DHCA时间长达120min，术后神经精神系统恢复优良。由于DHCP＋SCP的脑保护的效果确实，故有作者在降温至鼻咽温25℃、肛温30℃时就停循环行SCP，以明显缩短降温和复温时间[6]，尽管初步临床应用结果满意，但我们认为对于复杂的主动脉弓部手术或估计弓部手术时间较长者（>60min），仍应该降温至标准温度，不仅有利于加强脑保护，也有利于确保低温对脊髓、肝、肾等重要脏器的保护。

 

　　主动脉弓部的手术方法必须依据病变的原因、性质、范围等因素。对于真性动脉瘤的手术方法仅需依据瘤体的范围，而对于A型主动脉夹层施行弓部手术时必须依据内膜破口的位置。如内膜破口仅限于升主动脉，一般作升主动脉和半弓置换；内膜破口在弓部的小弯部，也仅作升主动脉和半弓置换；内膜破口位于弓部的大弯侧或分支血管已被累及，必须作全弓置换，但部分内膜破口较小者，也可以作弓部内膜破裂口修补及半弓置换术，本组中有6例患者应用此方法，术后随访中有5例未见弓部夹层，但应用此方法必须将内膜破口修补可靠、确实，否则将会导致内膜破口的进一步扩大，我们在术中有1例因缝合内膜时撕裂，改为全弓置换术。当A型夹层同时有降主动脉近端内膜破口时，我们应用了三种手术方法：一是应用象鼻手术，利用旷置于降主动脉真腔内的人造血管封堵内膜破口（10例），文献报道此种方法可以使得术后70％的患者降主动脉夹层内血栓形成，避免再次手术[7]；二是应用毛毡片修补降主动脉内膜破口（3例），但这种方法只能应用于裂口小的病例，否则无法妥然修补[8]；三是应用术中人造血管支架（6例），术中先测量降主动脉的直径，选择较此直径大1～2mm的人造血管支架植入降主动脉内，以封堵内膜破口，这种方法目前被认为是最简单、有效的方法[9]。由于DeBakeyI型主动脉夹层中近30％的病例有降主动脉近端破口，单纯施行半弓置换或全弓置换术后仍有30～50％的病例中存在降主动脉夹层。基于这些因素，近一年中我们对于DeBakeyI型夹层的患者，术中常规放置了降主动脉腔内支架，对于弓部无内膜破口者仅同时施行半弓置换术，而对于弓部有内膜破口或降主动脉近锁骨下动脉有内腔破口者则施行全弓置换术。这种方法是否有利于促使降主动脉夹层内血栓形成，以避免二次手术，我们仍在随访当中，随着手术病例数的增加，将会有比较明确的结论。

 

　　主动脉弓部手术的死亡率为10％左右，但当有急性A型夹层施行弓部手术时，其死亡率达20％。本组75例总手术死亡率为6.7％，其中28例因急性夹层或急性心衰行急诊或限期手术病例，死亡4例（14.3％），择期手术47例，手术死亡率仅为2.1％。本组手术死亡率比较低的主要原因可能与病人年龄(本组平均为49.3岁)比国外文献报道较低有关。术后主要并发症是呼吸功能不全和肾功能不全。呼吸功能不全的主要原因可能与DHCA有关，也与多数病人术前长期吸烟有关。而肾功能不全除与主动脉夹层有关外，也与术前长期高血压以及DHCA有关，在术后处理方面，必须注意术前基础血压，术后血压控制在较低水平（100～120mmHg）时，对于术前有长期高血压者，往往易出现肾脏灌注不足，影响尿量及肾功能。此外本组有9例在术后出现神经精神并发症，但主要为精神异常，仅1例证实有颅内点状出血。因此，在应用DHCA和RCP时，必须严格控制右颈静脉压≤25mmHg，对于术后有精神症状者，一般应用对症治疗可痊愈，无后遗症。