小儿腹股沟、阴囊急症的相关常识

　　一、概述

　　小儿腹股沟阴囊急症指小儿时期以腹股沟、阴囊急性疼痛和肿胀为主要临床表现的一组外科疾病。在小儿最常见的是腹股沟斜疝嵌顿（嵌顿疝），其次是睾丸附件扭转和睾丸扭转。急性附睾炎、睾丸炎的发病率远低于成人，其中急性单纯性睾丸炎常见于流行性腮腺炎的并发症。急性鞘膜炎早年没有受到应有的重视。急性腹股沟淋巴结炎可继发于外阴或下肢急性化脓性感染。个别阴囊表面肿胀未能明确病因，暂称为特发性阴囊水肿。其他还有精索静脉血栓形成、急性精索静脉曲张、阴囊脂肪急性坏死、阴囊外伤血肿或积血、睾丸肿瘤、白血病阴囊浸润及阴囊脓肿等所致的阴囊肿胀。

　　二、病因、病理与临床表现

　　1.嵌顿疝：是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，是小儿腹股沟斜疝常见的并发症。如肠管疝入不能及时进行适当处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重后果。疝嵌顿后可引起局部疼痛，疼痛又反射性引起腹壁肌肉痉挛而加重嵌顿。血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死。一旦发生嵌顿，腹股沟或阴囊部出现疼痛性肿块，小儿哭闹不安，伴有呕吐，如果未能及时发现处理，肠梗阻症状加重，腹胀明显。呕吐肠内容物、便血，提示已有肠绞窄，最终发展为肠穿孔，腹膜炎。

　　2.睾丸扭转：睾丸扭转并不罕见，任何年龄均可发病，但多见于青春期及新生儿期，左侧多见，双侧较少。由于扭转，血供阻塞可致睾丸缺血坏死。曾有报告症状发作后2小时后即发生睾丸坏死，但一般认为睾丸血供中断6小时才可产生不可逆的生精功能丧失，超过24小时睾丸不能存活。产前睾丸扭转坏死常为睾丸缺如的原因。因睾丸发生扭转的部位不同分为两种类型：①鞘膜外扭转或称精索扭转。扭转多在360°以上。扭转部位在睾丸鞘膜外的精索部分。②鞘膜内扭转即睾丸扭转。正常情况下，鞘膜只包裹睾丸一部分，如果解剖异常，睾丸被鞘膜完全包裹，背侧不与肉膜紧贴，使睾丸除上端与精索末端连接外，其余部分在鞘膜腔内呈游离状态，容易发生扭转，其扭转部位常发生在附睾上方与精索末端连接部。有时附睾与睾丸上段分离，其间只有膜状相连，也是发生睾丸扭转的常见部位。特殊类型的睾丸扭转：①新生儿睾丸扭转：出生时阴囊部肿块可能是睾丸扭转。新生儿睾丸扭转位于鞘膜外，即全精索扭转，围产期鞘膜外睾丸扭转可能因睾丸鞘膜与阴囊连接松弛或没有连接。多数新生儿睾丸扭转过程发生在宫内，因此阴囊皮肤可能水肿、变色、肿块硬、无疼痛、也不透光。②隐睾扭转：隐睾发生扭转的机会高于阴囊内睾丸，其临床表现与一般睾丸扭转不同。疼痛性肿块多在腹股沟部，如为腹内隐睾疼痛表现在下腹部，如为右侧腹内隐睾，症状和体征颇似急性阑尾炎。

　　3.睾丸附件扭转：多见于年长儿童，症状与睾丸扭转相同，但程度较轻，部分有外伤史或剧烈运动史。早期体检局部可见蓝圆点征，为皮下睾丸附件坏死的症状，并可扪及明显触痛的节结而睾丸无触痛。病程长者因触痛与肿胀扩散而与睾丸扭转难以区别。在小儿阴囊急症中，睾丸附件扭转占第一位，其次是睾丸扭转，两者之间的区别有时很困难，因此不必在鉴别诊断上花费过多的时间，必要时应积极手术探查。

　　4.急性鞘膜炎：鞘膜囊内感染积脓，其细菌来源可能为：①血源性播散。②继发于睾丸附件或其他附件中的化脓性感染。③腹内感染经未闭的鞘状突流入。新生儿胎粪性腹膜炎、阑尾炎、盆腔炎、绞窄性肠梗阻等都可导致阴囊发炎，也有报告交通性鞘膜积液的小儿患腹膜炎导致阴囊感染，上述各种鞘膜囊内感染或积脓均因腹腔内有炎性病变所致。但亦有确诊为急性鞘膜感染积脓的患儿既无腹内病变亦无睾丸、附睾病变，病理证实鞘膜增厚、充血、白细胞浸润等炎症及坏死变化，临床称之为特发性急性鞘膜炎。

　　5.急性睾丸炎、附睾炎：睾丸和附睾炎极少发生于学龄前儿童，随年龄增长发病率有所上升。可分为：①非特异性：感染来源于全身感染血行播散、外伤或外界细菌带入（导尿管保留时间过长）及先天性解剖异常所致尿道、精道返流（尿道口狭窄、后尿道瓣膜等）。②特异性感染：淋病双球菌、结核等，起病较急，阴囊红肿以患侧为主，严重者整个阴囊及会阴部浸润性红肿，疼痛呈渐进性，偶有尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状。单纯性睾丸炎可见于流行性腮腺炎的并发症。

　　6.急性精索静脉血栓形成：临床表现为腹股沟部疼痛，精索肿胀伴阴囊水肿，触诊睾丸正常而附睾坚硬。手术探查时发现精索明显水肿，但无睾丸扭转、睾丸附件扭转及鞘膜炎。如疑本病，行选择性静脉造影，可见精索静脉闭锁不全和充盈缺损，从而明确诊断。

　　7.阴囊脂肪急性坏死：文献曾有报告，阴囊内脂肪局限性坏死所致阴囊明显肿胀，疼痛之病例。

　　8.特发性阴囊水肿：阴囊明显肿胀，但红热感不著，手术探查未能发现精索或鞘膜囊明显病变。如阴囊切开，水肿得以引流，阴囊水肿可迅速消退。

　　9.急性腹股沟淋巴结炎：患儿多有急性感染表现，局部红肿比较弥漫，既无肠梗阻症状，睾丸亦无肿痛，有时可伴有外阴部感染病灶。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　腹股沟、阴囊急症都是以局部疼痛性肿块为共同的临床表现，腹股沟或阴囊内肿块触痛明显，诊断与鉴别诊断如下：

　　1.嵌顿疝：除腹股沟或阴囊内肿块外，如为肠管疝入，则消化道症状如恶心、呕吐比较突出。起初为肠系膜受到刺激产生的神经反射性呕吐，以后则为肠梗阻的临床症状。病程较长者可有腹胀、肠型、肠鸣音亢进。如有血便，提示已有肠绞窄。比较早期的病例，尚未出现肠梗阻，则应注意检查肿块与睾丸的关系，如在疼痛性肿块的下方触及正常睾丸，则可以排除睾丸扭转或睾丸附件扭转。肿块局部X线平片如见到充气肠曲，甚至出现液平面，则可以确诊为嵌顿疝。易与嵌顿疝混淆的病例为鞘膜积液。当患儿哭闹时，腹股沟部的肿物常偶然被发现，并误以为是与哭闹同时出现而从病史上难以鉴别。当鞘膜积液迅速增大伴有感染或反复进行手法复位致使局部皮肤发红、有触痛时，更难与嵌顿疝鉴别。对此类病例，应进行肛门指诊。嵌顿疝患儿肛诊手指可触及由腹腔通过内环进入腹股沟管内的肠管，检查时应与健侧对比进行。肛诊配合腹部触诊对鉴别婴幼儿嵌顿疝和其他疾病有重要价值。女孩腹股沟斜疝的疝内容物常是卵巢和输卵管，也可发生嵌顿，因无肠梗阻症状而易被忽略。

　　2.睾丸扭转：睾丸扭转的疼痛性肿块位于阴囊内或腹股沟部，就诊较早可发现睾丸由正常的斜位转为横位，位置较对侧阴囊内睾丸稍高。隐睾发生扭转较阴囊内正常位置睾丸扭转的机会明显增高。隐睾发生扭转时疼痛性肿块位于腹股沟部，与嵌顿疝相似，如患儿曾有隐睾，突然出现腹股沟部疼痛性肿块，则应考虑隐睾扭转。检查如发现患侧阴囊空虚，未及睾丸，诊断即可明确。个别腹内隐睾发生扭转时腹股沟或阴囊内并无疼痛性肿块，而以下腹部疼痛为主诉，检查下腹部有压痛，肌紧张，如发生在右侧，可误诊为急性阑尾炎。但如发现患侧阴囊内无睾丸，则应考虑到隐睾扭转。

　　3.睾丸附件扭转：睾丸附件扭转疼痛性肿块位于阴囊内，阴囊底部可较对侧低。如能在睾丸上极和附睾之间扪及触痛的小结节，即为扭转的睾丸附件。但一般患儿就诊较晚，临床症状多不典型。

　　4.急性鞘膜炎：急性鞘膜炎常有感染症状，而体温不高。阴囊红肿弥漫，与嵌顿疝晚期的局部征象颇为相似，但肠管疝入的嵌顿疝晚期肠梗阻表现明显，而鞘膜炎并无明显胃肠道症状。鞘膜炎可有精索鞘膜炎和睾丸鞘膜炎之分。如在疼痛性肿块之外扪及睾丸，则睾丸或睾丸附件扭转的可能性极少，而考虑为精索鞘膜炎。5.急性附睾炎急性附睾炎附睾肿块触痛明显。对就诊较晚而难以鉴别时，多次尿常规检查如有阳性发现，对诊断有价值。近年来，利用超声多普勒及同位素扫描，对腹股沟、阴囊急症的鉴别很有帮助。对于腹股沟、阴囊急症，应尽量避免对疼痛肿块穿刺。

　　四、治疗

　　对于腹股沟、阴囊急症，不必要在鉴别诊断上花费过多的时间，诊断困难时应采取积极手术探查的态度。

　　1.嵌顿疝：嵌顿疝时，疝囊组织水肿、脆弱不易分离，并因小儿疝囊菲薄，水肿后更易撕裂，致使术后容易复发。故凡嵌顿时间在12小时内，患儿全身及局部情况良好者，应先行手法复位，待疝复位2～3天后，局部水肿消退，再行手术治疗。手法复位注意事项：①怀疑已有肠绞窄者不可试用手法复位。②切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物。一旦有肠管破裂，还纳入腹腔则形成弥漫性腹膜炎。③有些病例嵌顿疝虽时间不长，尚无肠绞窄表现，但由于疝环紧密压迫肠壁，可形成迟发性破裂，所以复位后24小时内应密切观察患儿腹部及全身情况。嵌顿疝手术指征：①嵌顿时间超过12～24小时。②疝嵌顿后有便血或全身情况差。③女孩嵌顿疝，因其疝内容物常是卵巢或输卵管，多不能手法复位。④新生儿嵌顿疝常不能明确发病时间且肠管及睾丸坏死率很高。⑤手法复位未成功。嵌顿疝病程较长者，除发生肠绞窄外，还可能发生睾丸梗死或远期萎缩，如手术中发现睾丸坏死，应予以切除。

　　2.睾丸扭转：睾丸对缺血的耐受力极差，故应积极手术探查。部分睾丸扭转虽经复位后固定，但日后精液生成仍可能不正常，活检患侧可发生睾丸萎缩，保留坏死或萎缩的睾丸，可引起所谓交感性睾丸病变，即使对侧精子发生低下，而切除扭转侧睾丸者，精液分析正常，可见保留受累睾丸并无益处。

　　3.睾丸附件扭转：睾丸附件是胚胎发育的残余结构，不具有生理功能，扭转坏死后也无严重后果。有人主张非手术治疗，但睾丸附件扭转有时与睾丸扭转颇难鉴别，因此应积极探查，且睾丸附件坏死后，等待其溶解吸收，其临床症状可持续很长时间。睾丸附件扭转坏死之后引起鞘膜腔内炎症反应，增加腔内压力，造成附睾血供障碍，引起附睾继发性炎症，导致附睾管阻塞，最终影响附睾功能，而手术切除坏死附件后，临床症状立即缓解或消失。

　　4.急性鞘膜炎：经手术切开引流后，临床症状迅速缓解改善。

　　5.急性附睾炎：可以保守治疗，选用适当抗生素，卧床休息，抬高阴囊，早期局部冷敷，必要时给予镇静剂。对特异性感染，根据病情进行治疗，一般经抗生素治疗7～10天症状与疼痛消失，4周后附睾方可恢复正常大小和质地，很少有并发症发生。手术治疗指征：①急性附睾炎与睾丸扭转难以鉴别时。②药物不能控制的急性附睾炎。附睾肿胀明显，包膜过紧压迫附睾导致疼痛，手术切开附睾包膜予以减压，不仅可减轻疼痛亦可缩短病程。

　　6.精索静脉血栓形成和阴囊特发性水肿：比较少见，手术虽无明显益处，但及早探查以免嵌顿疝和睾丸扭转的误诊。

　　7.腹股沟淋巴结炎：在排除嵌顿疝和睾丸扭转后可采用有效抗生素治疗，如果不能排除上述两种情况，尤其是新生儿，观察时间不应过长，应在有效抗生素治疗下进行手术探查。总之，腹股沟、阴囊急症其临床表现比较近似，有时鉴别诊断有一定困难，如果处理不及时，可危及生命或丧失部分器官功能。因此，对于腹股沟、阴囊急症，应持积极的态度，必要时及早进行手术探查。