颅内静脉窦血栓死亡危险因素

　　摘要：目的分析行抗凝治疗的颅内静脉窦血栓患者的死亡危险因素。方法回顾性分析164例经标准剂量肝素抗凝治疗的颅内静脉窦血栓患者的临床资料，对院内死亡患者的危险因素进行Logistic回归分析。结果164例患者中，23例（14％）死亡，单因素分析结果示癫痫发作、颅内压增高等8个相关因素与患者死亡相关，多因素分析显示，患者颅内循环时间延迟（P=0.007，OR=8.65）、颅内出血（P=0.013，OR=6.37）、合并糖尿病（P=0.033，OR=4.75）、抗凝治疗不充分（P=0.026，OR=5.77）是死亡的独立危险因素。结论颅内循环时间延迟、合并颅内出血、合并糖尿病、抗凝治疗不充分是颅内静脉窦血栓患者的死亡危险因素。积极治疗如血管内溶栓治疗可能有助于改善此类患者的预后。

 

　　颅内静脉窦血栓占脑卒中的1％］，抗凝治疗是其一线疗法。研究表明，肝素抗凝治疗安全有效且不增加患者颅内出血的发生率，还能减少颅内静脉窦血栓的致死率及重残率；但实施抗凝治疗者致死率和重残率仍高达6％～10％。近年来国内颅内静脉窦血栓的发病率有增高趋势。2001年1月～2012年10月，我们共收治颅内静脉窦血栓患者共164例，均行标准肝素抗凝治疗，其中23例死亡。现对死亡的危险因素进行分析。

 

　　1、临床资料

 

　　1.1、基本资料经标准肝素抗凝治疗的颅内静脉窦血栓患者共164例，其中男88例，女76例；年龄30～65岁。所有病例均经脑血管造影检查确诊，治疗前后均行头颅CT检查比较颅内出血部位、出血量的变化情况，并详细记录性别、年龄、身高、体质量、临床表现、治疗情况、合并基础疾病（糖尿病、高血压、脑卒中）情况、吸烟、饮酒嗜好及其他

 

　　辅助检查情况。

 

　　1.2、治疗方法本组164例均采用抗凝治疗，低分子肝素5000U脐周皮下注射，1次/12h;或普通肝素1.25～2.5万U，静脉持续泵入，1次/24h。定期监测凝血功能，使APTT维持在80～90s，7～10d为1个疗程。所有病例均行苯妥英钠抗癫痫治疗、咪达唑仑镇静治疗及芬太尼止痛治疗。颅内压增高患者均行甘露醇脱水、降颅压治疗，治疗后至少进行1次头颅CT复查，明确颅内病变情况。

 

　　1.3、死亡情况23例患者于入院后2～16d死亡，其中男18例，女5例，年龄27～60岁，平均51岁。特征临床表现：头痛6例，认知障碍6例，淡漠3例，木僵9例，昏迷14例，四肢轻瘫4例，偏瘫4例，癫痫16例，视乳头水肿4例。脑血管造影检查：颅内循环时间14s者4例，＞20s者17例，2例未测出。CT检查示17例存在颅内出血，在肝素治疗过程中，14例颅内出血较前扩大，其中6例出现新发颅内血肿。15例肝素减量治疗后病情加重。患者入院后发生昏迷和木僵的时间：≤6d者17例，9d3例，14d2例，19d1例。合并糖尿病14例，脑卒中5例，心脏病9例，高血压病6例。

 

　　2、结果分析

 

　　2.1、死亡相关危险因素及变量类型见表1。

 

　　2.2、统计学方法采用Logistic回归分析，选择死亡相关的危险因素进行分析，入选的危险因素变量及数值类型详见表1。首先用单因素二分类回归分析去除无统计学意义因素，为避免去除过多有意义因素，放宽检验水准，P＜0.1为有统计学意义。将筛选出的因素进行多因素Logistic回归分析，计算P值、OR值及95％CI，从而得出影响颅内静脉窦血栓患者死亡的独立危险因素。

 

　　2.3、死亡因素分析单因素分析结果见表2;多因素分析结果见表3。多因素Logistic回归结果显示，患者颅内循环时间延迟、颅内出血、合并糖尿病、抗凝治疗不充分是患者死亡的独立危险因素，回归方程为：ln（P/（1-P））=－3.018+2.147X5+2/384：151X14+2.477X15，P＜0.001。

 

　　凝治疗不充分是患者死亡的独立危险因素，回归方程为：ln（P/（1-P））=－3.018+2.147X5+

 

　　2/384：151X14+2.477X15，P＜0.001。

 

　　3、讨论

 

　　颅内静脉窦血栓是一种罕见的脑卒中类型，临床表现复杂多样，中青年人群发病率高。经常头痛或缺少脑卒中危险因素的患者出现脑卒中及颅内压增高临床表现、头颅MRI示静脉窦病变、磁共振静脉成像（MRV）提示静脉窦血流消失是其重要诊断证据。近年来随着磁共振影像技术的普及，该病的确诊率有所提高。抗凝治疗是颅内静脉窦血栓的重要治疗手段。但由于颅内静脉窦血栓患者病情进展迅速，应用抗凝治疗后仍有6％～10％的患者预后不良。曾有学者对颅内静脉窦血栓预后不良的因素进行研究，但由于样本数量较少，研究结论并不一致。本研究发现，颅内循环时间延迟、颅内出血、糖尿病、抗凝治疗不充分是影响患者死亡的独立危险因素。

 

　　脑血管造影检查中，脑循环造影剂的清除能力能反映患者脑血流动力学的功能状态，颅内循环延迟提示患者存在严重的颅内静脉回流障碍，颅内静脉血栓形成广泛。有学者认为颅内循环时间超过20s提示预后不良。本研究中23例死亡病例平均颅内循环时间为21.2s，存活病例为13.3s，死亡病例中绝大多数（83％）存在颅内循环时间延迟，与文献报道一致。肝素抗凝治疗能从一定程度上重建颅内静脉循环，但有研究表明，颅内循环时间延长者即使较早进行肝素抗凝治疗，也不能阻止大脑不可逆损害，不能显著改善患者预后。最近一项关于颅内静脉窦血栓溶栓治疗的研究表明，对严重的颅内静脉窦血栓患者溶栓治疗能够显著改善患者的预后。这说明对颅内循环延迟者，在抗凝同时采取更积极的治疗手段是十分必要的。

 

　　许多研究表明，肝素抗凝治疗颅内静脉窦血栓安全有效，而且不增加患者颅内出血风险［9］。但很多病例在发病时即伴颅内出血，我们认为对此类患者应用肝素抗凝治疗也是比较恰当的，因为在治疗过程中如需外科干预，APTT可在1h内恢复正常水平。本研究发现，伴发颅内出血是死亡的独立影响因素。本组23例死亡患者中17例存在颅内出血，在肝素治疗过程中，14例颅内出血较前扩大，其中6例出现新发颅内血肿，说明颅内血肿扩大是患者病情恶化的标志。目前，对于肝素治疗与颅内血肿扩大的关系还存在争议，但有研究表明，治疗前存在颅内血肿者，溶栓治疗比抗凝治疗存在更大的不良预后风险。

 

　　Fuentes等认为，肝素抗凝治疗中断是颅内静脉窦血栓患者最常见的病情恶化原因。本研究中，15例死亡患者肝素抗凝治疗后病情已明显好转，但在肝素减量或中断治疗后病情恶化而死亡，证实了上述结论。本研究还发现合并糖尿病的颅内静脉窦血栓患者死亡风险显著增加，提示糖尿病在颅内静脉窦血栓的发生、发展过程中可能起到潜在的促进作用。

 

　　本研究结果表明，颅内循环时间延迟、颅内出血、抗凝治疗中断和合并糖尿病的患者死亡风险显著增加，今后研究还应进一步明确高危因素如何对患者死亡产生影响，进而制定出针对不同患者的安全有效的个体化治疗方案，改善患者预后。