结核性脑膜炎诊疗规程

　　一、诊断要点：

 

　　1、急性或亚急性起病，慢性病程，可有结核病史或结核接触史。

 

　　2、早期发热、头痛、呕吐，持续1～2周;如未及时治疗，4～8周常出现脑实质损害症状。

 

　　3、脑膜刺激征：颈强直，Kernig征(+)。

 

　　4、颅内压增高：早期轻中度增高，由于炎症反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水。晚期颅内压明显增高，蛛网膜、脉络丛粘连，呈不完全或完全性梗阻性脑积水。表现头痛、呕吐、视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态。

 

　　5、脑实质损害症状：精神症状(萎靡、淡漠、谵妄或妄想)、癫痫发作、意识障碍(嗜睡、昏迷)、肢体瘫痪(分两型：①卒中样瘫痪：多因结核性脑动脉炎所致，可偏瘫、交叉瘫、四肢瘫、或截瘫;②慢性瘫痪：类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓膜炎引起)。

 

　　6、脑神经损害：较常见。动眼、外展、面、视神经最易受累，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。

 

　　7、老年人TBM的特点：头痛、呕吐少，颅内压增高发生率低，脑脊液不典型，发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死的较多。

 

　　8、脑脊液：压力增高，可达400mmH2O以上;外观呈黄色，静置后可有薄膜形成;WBC轻中度升高，一般≯500×106/L，淋巴细胞为主;蛋白升高，1～2g/L;糖、氯化物降低。抗酸杆菌染色(+);细菌培养(+)，为诊断金标准。

 

　　9、脑CT：基底池和脑膜对比增强、脑积水等。

 

　　二、治疗：

 

　　1、治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。只要临床症状体征及脑脊液检查提示本病，即使脑脊液抗酸涂片(-)亦应立即抗痨治疗。

 

　　目前认为

 

　　1、异烟肼(INH，10～20mg/kg/日;成人600mg，qd;用药1～2年)、

 

　　2、利福平(RFP，10～20mg/kg/日;成人600mg，口服qd;6～12月)、

 

　　3、吡嗪酰胺(PZA;20～30mg/kg/日;成人500mg，口服tid;2～3个月)或

 

　　4、乙胺丁醇(EMB，15～20mg/kg/日;成人750mg，口服qd;2～3月)、

 

　　5、链霉素(SM，20～30mg/kg/日;成人750mg，肌注，qd;3～6月)是最有效的联合用药方案。

 

　　2、根据WHO建议，应至少三种药物联合治疗，常用INH、RFP、PZA。轻者三个月后可停用PZA，再继用INH、RFP7个月。耐药菌株则加用SM或EMB。对RFP不耐药则总疗程9个月，若对RFP耐药则需连续治疗18～24个月。成人患者INH可加大量至600～1200mg/日(中国人对INH为快速代谢型)。注意药物副作用：RFP、INH、PZA致肝功能损害，INH致多发性神经病、癫痫发作，儿童EMB视神经毒性作用，EMB听神经影响孕妇尽量不用。

 

　　3、糖皮质激素：病情严重、颅内压升高明显或脑疝形成、椎管阻塞、抗痨治疗病情加重及合并结核瘤者均需加用。成人强的松1mg/kg/d或氟美松10～20mg/d;儿童强的松1～4mg/kg/d或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。应用3～6周后减量，再用2～3周渐停。

 

　　4、鞘内注射：重症患者可提高疗效。氟美松5～10mg、α-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u;2～3天1次，症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液正常。脑脊液压力过高者慎用。

 

　　5、降颅压治疗：20％甘露醇、甘油盐水、甘油果糖等，注意补充液体和电解质，保护肾脏，检测血浆渗透压。