你不得不知的肺念珠菌病的秘密

　　肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis)是一种由念珠菌属引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支气管的念珠菌感染所致的相关病变，如支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，以及过敏性肺病变等，但是不包括真菌寄植。肺念珠菌感染可以是由病原菌直接侵袭导致的肺部原发感染，也可以是由念珠菌血症血行播散至肺部导致的肺内继发性感染，后者是侵袭性念珠菌病(invasivecandidiasis，IC)在肺内的表现。

 

　　肺部的天然防御机制在一定程度上能抵抗念珠菌属真菌对肺组织的侵袭，即使在接受机械通气治疗的重症患者中气道分泌物念珠菌培养阳性也可能仅仅是念珠菌定植而非感染。因此，目前对念珠菌肺炎的定义是除有相应的临床表现外，还要有念珠菌侵袭肺部的组织病理学改变，以及肺组织念珠菌培养阳性，所以真正能得到确诊的念珠菌性肺炎和肺脓肿非常少见，确切的发病率数据缺乏，尚有待于进一步研究来证实。最近，由刘又宁教授牵头的我国多中心回顾性研究结果提示肺念珠菌病并非罕见，其发病率仅次于肺曲霉病，在常见七种肺真菌病中名列第二。

 

　　气道内念珠菌属定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情况极为常见，不能将单纯呼吸道分泌物念珠菌培养阳性而无其他侵袭性念珠菌病证据作为原因不明发热患者开始抗真菌治疗的指征。多项前瞻性和回顾性研究(包括尸检)一致显示，呼吸道分泌物(包括支气管肺泡灌洗液)念珠菌培养阳性无确切临床意义。

 

　　一、肺念珠菌病的危险因素

 

　　肺念珠菌病患者通常都存在危险因素，涉及面广泛，最常见的高危因素可以分为两大类，宿主因素和医源性因素。宿主因素包括高龄、以往念珠菌定植(>1个部位)，烧伤或严重创伤，合并恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病，重症胰腺炎，病情重如APACHEII评分>10，营养不良，胃酸抑制，中性粒细胞缺乏，既往曾发生过侵袭性念珠菌病等;医源性因素包括入住ICU，长期大量使用广谱抗生素、中心静脉导管等各种留置导管的使用、胃肠外营养治疗、机械通气(>48小时)，腹部外科或心脏外科手术，假体植入，以及接受免疫抑制剂治疗(包括肾上腺糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂等)等。目前已经认识到，上述大多数危险因素都是医院环境或ICU环境中常见的干扰因素，单个来看对确定IC风险帮助并不大，而将其作为一个连续整体来看非常重要，当同时存在2种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加。将上述危险因素归类，可以发现主要是由于各种原因导致人体粘膜屏障的破坏(尤其是皮肤、消化道屏障的破坏和留置导管引起的屏障破坏);广谱抗生素使用引起的菌群失调(杀灭了抑制念珠菌的细菌);既往曾发生过侵袭性念珠菌病或/和存在念珠菌定植;基础疾病或药物等各种治疗导致的免疫抑制。

 

　　也有作者提出根据临床评分来帮助医师判定患者是念珠菌感染抑或定植，以利于早期经验性治疗。如Leon等提出了“念珠菌评分”(Candidascore)来鉴别最可能的侵袭性念珠菌病，有助于ICU患者早期抗真菌治疗。该项策略是基于一项大型、前瞻性、多中心研究，每周分析念珠菌定植与潜在的危险因素。该研究纳入了1669例非中性粒细胞减少患者，其中97例确诊侵袭性念珠菌病。logistic回归分析确定了4项独立的危险因素：多病灶的念珠菌定植、外科手术、胃肠外静脉营养、严重脓毒血症。念珠菌病评分如下：严重脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多部位念珠菌定植1分。积分以2.5为界值，当患者个体评分>2.5分时确诊念珠菌感染的可能性是≤2.5评分的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达81％和74％。危险因素分层有助于更加精确地选择出真正能在预防或经验(抢先)治疗中获益的病人。

 

　　肺念珠菌病的感染途径有两种，一是吸入途径，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体的防御机制削弱时吸入至下呼吸道和肺泡，导致原发性支气管肺念珠菌病;二是通过血液途径引起深部组织器官的侵袭性感染，感染肺组织即为继发性肺念珠菌病。人体对念珠菌的防御功能需要有完整的免疫系统，特别是中性粒细胞(PMNs)。中性粒细胞首先对念珠菌入侵作出反应，接着巨噬细胞浸润和肉芽肿形成。当机体免疫功能低下时，念珠菌可在局部大量生长繁殖，由酵母相转为菌丝相，毒力增强，导致感染，甚至导致播散性念珠菌病。

 

　　二、临床表现

 

　　(一)临床类型

 

　　1.根据病变部位分为：(1)支气管炎型：病变累及支气管及周围组织，但未侵犯肺实质，影像学检查显示肺纹理增多、增粗、模糊;(2)肺炎型：念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症改变，影像学显示支气管肺炎或叶段肺炎的征象。

 

　　2.根据感染途径分为：(1)原发(吸入)性念珠菌肺炎：指发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染;部分患者亦可发生血性播散。(2)继发性念珠菌肺炎：指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病变。(3)其他类型：如过敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型。

 

　　(二)临床症状：肺念珠菌病的临床表现无特异性。

 

　　1.全身表现：主要表现为原因不明的发热，抗菌治疗无效或者症状好转后再次出现发热。可有鹅口疮、皮疹、肌肉酸痛，伴有念珠菌血症时可出现肝、脾多发性小脓肿、脉络膜视网膜炎、肝功能异常、不明原因的神志障碍以及低血压、休克等。

 

　　2.肺部症状：支气管炎型症状较轻，可有咳嗽，咳少量白黏痰;肺炎型的临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺炎的范围等，多呈急性肺炎或伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而黏稠或呈粘液胶质样或痰中带血，不易咳出，可伴有呼吸困难、胸痛等。过敏型肺念珠菌病类似于过敏性鼻炎或哮喘的表现，出现频发流涕、喷嚏、胸闷、气喘等。

 

　　(三)体征：体征往往较少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，肺部可闻及干湿性罗音，重症患者可出现口唇发绀。过敏性肺念珠菌病的体征类似于过敏性鼻炎或哮喘，有鼻腔粘膜苍白、肺部可闻及哮鸣音。