支气管肺发育不良

　　一、概述

 

　　支气管肺发育不良在1961年由Northway等首先命名。本病病因目前认为与早产、正压通气、高浓度给氧、肺部感染等因素有关。诊断标准为：生后一周使用过机械通气，其后需要吸氧以维持Pa02>6.67kPa（50mmHg）的时间持续在28d以上，且胸部x线片有持续存在的致密阴影，并有不规则透亮区即可诊断此病。此病在极低出生体重儿中发生率较高，但各家报告差异很大，国外多家医院报道在1500g以下极低出生体重儿中发生率从10％～80％不等。

 

　　二、病因及发病机制

 

　　1、氧中毒

 

　　高浓度氧在肺内形成大量以氧为基质的氧自由基氧化细胞膜表面不饱和脂类，干扰细胞内酶代谢从而破坏细胞结构及功能，而早产儿肺内清除氧自由基的抗氧化酶系统不足，故高浓度氧对早产儿肺损害较大。

 

　　2、气压伤

 

　　加压呼吸峰压过高，吸气时间过长，及高平均气道压使肺过度膨胀，损伤肺泡结构，抑制肺泡表面活性物质合成使之减少，转运障碍，使肺泡表面张力增高形成肺泡型肺气肿及肺不张。

 

　　3、早产

 

　　早产易发生RDS常需高浓度氧及机械通气，且通气压力较高。同时易发生动脉导管未闭致肺水肿，其后遗留支气管壁增厚，肺泡间质纤维增生。

 

　　4、液体负荷过重

 

　　维生素A、维生素E缺乏，静脉滴入脂肪乳，宫内感染和解脲脲原体感染均可促使支气管肺发育不良发生。细菌继发感染可加重肺损伤。

 

　　由于上述原因肺功能受到损害引起低氧血症，二氧化碳潴留，呼吸频率增快，肺顺应性降低，阻力增高，潮气量下降，功能残气量增加。肺气肿、肺不张、小气道阻塞、气道高反应性使呼吸增加，氧耗增高，呼吸肌疲劳。

 

　　三、临床表现

 

　　常见于早产儿RDS及重症肺炎机械通气及以后。仍需供氧方可维持其正常的血氧饱和度。其轻症患儿常需吸氧或机械通气维持数周。重者持续数月后或进行性呼吸衰竭死亡、或逐渐恢复，亦可延长至数月至数年。存活者常有肺功能障碍。

 

　　在气管肺发育不良及恢复期间，可反复发生肺炎、肺不张、支气管痉挛引起哮鸣音、胃食反流，吸入性肺炎、呼吸暂停、高血压、生长发育障碍等。

 

　　四、X线表现

 

　　不同时期肺部X线改变可表现为肺野透光度降低，肺野颗粒状影及支气管充气影，肺野圆形透明区及条索状肺不张。

 

　　五、治疗

 

　　1、氧及呼吸机治疗

 

　　支气管肺发育不良，对氧及呼吸机治疗具有依赖性，此时既要避免氧及气压对肺损伤，又要保持血Pa02在6.2～9.33kPa（50～70mmHg），PaC02在5.3～6.7kPa（40～50mmHg）。故呼吸机辅助呼吸多采用间歇指令方式（IMV），以利患儿自主呼吸，呼吸末压力0.12～0.39kPa（2～4cmHzO），并控制吸气峰压。当呼吸机次数降至每分钟4～6次，峰压降至20cmHzO以下时可间歇使用持续正压（CPAP），CPAP压力在2～4cmH2O，又能维持血气分析正常，即可以逐步撤离呼吸机，采用其他方式供氧，然后逐步停止供氧。

 

　　2、水及热量供给

 

　　由于肺水肿为支气管肺发育不良改变，故应对液体适当限制，可根据早产儿日龄的生理需要量，适当减少，并监测血清电解质并适当补充，维持其在正常水平。在保证水电解质平衡的基础上，适当使用利尿药有助于改善肺顺应、阻力、分钟通气量、肺泡通气量，减少氧的需要，缩短呼吸机应用时间，常使用速尿每次1mg/kg，2次/d。

 

　　支气管肺发育不良时，生长发育落后，能量消耗增加，故应提供足够热量，一般以627.6kj/（kg.d）[150call（kg.d）]为宜，热量补充最好采用经口喂养或管喂，如需禁食或经口喂养困难可静脉补充部分营养或静脉高营养。

 

　　3、支气管扩张药

 

　　（1）由于支气管痉挛肺阻力增加，可使用茶碱降低呼吸道阻力，剂量为2mg/kg，每12h静脉滴注一次。

 

　　（2）当茶碱无效时可选用以下支气管扩张药雾化吸入。

 

　　①乙基异丙肾上腺素：1％0.25ml雾化吸入5min。

 

　　②异丙肾上腺素：0.1％5ml雾化吸入5min。

 

　　③奥西那林：0.3％溶液2ml雾化吸入5min。

 

　　④硫酸沙丁胺醇：0.02mglkg溶于1.5ml生理盐水中，雾化5～lOmin。

 

　　⑤异丙托溴胺：2.5rug/kg溶于1.5ml生理盐水中，雾化10～15min。

 

　　⑥阿托品：0.08mg/kg溶于2ml生理盐水中，雾化10～15min。

 

　　4、地塞米松

 

　　地塞米松可增加肺泡表面活性物质合成，稳定溶酶体及细胞膜，增加β-肾上腺素能神经活性，松弛支气管痉挛，减轻炎症反应及肺和支气管水肿，增加血清维生素A水平。使肺顺应性及阻力下降，有利于降低氧及机械通气需要。缩短吸氧及机械通气时间，通常使用地塞米松0.3～0.5mg/（kg.d），分2次静脉注射3d，亦有使用0.6mg／（kg.d）-周的报道。使用地塞米松应注意下述副作用，如高血压、应激性溃疡、感染扩散、蛋白分解增加致生长发育迟缓。

 

　　5、肺泡表面活性物质可改善肺顺应性，补充肺损伤后其合成不足。用法为150mg/kg，每6心时1次，连续3次。

 

　　6、静脉丙种球蛋白400mg／（kg.d）静脉注射，连用3～5d。

 

　　六、预防

 

　　1、产前应用皮质类固醇可降低其发生，皮质类固醇及促甲状腺释放激素可促使胎儿肺成熟，预防效果更佳。

 

　　2、生后早期使用地塞米松治疗重症RDS可减轻肺损伤。

 

　　3、肺泡表面活性物质替代治疗可降低本病发生。

 

　　4、早期使用鼻塞CPAP及较高的吸入气体温度（36.5℃以上），以利湿化，可减少本病发生及减少机械通气时间。

 

　　5、高频通气可减少本病发生。

 

　　6、维生素A早期作用，吲哚美辛关闭PDA，原发病治疗，感染的控制均有利于减少本病的发生。