乙型病毒性肝炎的防治

发布时间：2020-08-06 13:04:02浏览 :

　　11月19日下午，在第四届京港感染论坛上，中华医学会感染病学分会候任主任委员、北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授为大家解读了中国慢性乙型肝炎防治指南2015年更新要点。会后丁香园通讯员有幸对王贵强教授进行了采访。

　　丁香园通讯员：2015年世界卫生组织(WHO)发布了首部乙肝防治指南，亚太肝脏研究学会(APASL)也更新了乙肝防治指南，和这两个指南相比，中国的指南主要有哪些特色?

　　王贵强教授：WHO的指南针对全球所有国家尤其是发展中国家，因此有一些不适用于我国。例如HBVDNA检测，在有的发展中国家无法进行，而在我们国家没有这个问题。

　　第一，对于强效低耐药药物的使用，中国的指南和国际上保持了一致，推荐优先使用两种强效低耐药抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦。

　　目前，我国在药品可及性方面依然存在一些问题，存在一定的特殊性。在基层，有的患者确因负担不起强效低耐药药物，出于对患者需求的考虑，我们并没有完全排除其他抗病毒药，但强调如果应用高耐药风险的药物，应进行优化治疗以提高疗效和减少耐药性产生。

　　第二，此次指南对于干扰素的治疗强调了停药指征。长效干扰素一般推荐治疗一年。但对HBeAg阳性慢乙肝，如果治疗半年HBsAg仍大于2万IU/ml，HBVDNA下降小于2log10IU/ml，则不建议继续使用而改用口服抗病毒药物治疗。对于HBeAg阴性慢乙肝，用药12周，如果HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降小于2log10IU/ml，也建议调整治疗。

　　第三，关于疗程问题。对于HBeAg阳性慢乙肝，基本疗程一年，如果出现HBeAg血清学转换，HBVDNA低于检测下限，ALT复常，巩固治疗至少3年，即总疗程至少4年。尽管相关推荐的证据尚有待进一步研究。总体来看，长期应用核苷类药物治疗是基本策略。

　　对于HBeAg阴性慢乙肝，治疗的终点是HBsAg的消失。这与国际上是一致的。

　　第四，对于特殊人群的关注。指南已明确建议对高病毒载量孕妇在妊娠28周开始应用抗病毒药物阻断母婴传播，这与国际指南基本接轨。对高病毒载量的母亲，应用免疫球蛋白和乙肝疫苗阻断母婴传播仍有部分新生儿感染HBV，因此，对免疫耐受期HBVDNA大于2×106IU/ml孕妇，在知情同意下，建议应用替诺福韦或替比夫定抗病毒以阻断母婴传播。

　　此外，中国指南首次明确应用抗病毒治疗乙肝病毒相关肾小球肾炎，部分患者通过抗病毒治疗可以控制尿蛋白。

　　此外，对于乙肝导致的肝衰竭放宽了适应证，HBsAg阳性或HBVDNA阳性都建议抗病毒治疗。

　　丁香园通讯员：上一版指南距今已有5年，5年来中国在乙型肝炎预防和治疗方面取得了哪些主要成就?

　　王贵强教授：在预防方面，乙肝疫苗的使用大大降低了我国HBsAg的携带率。2014年中国疾病预防控制中心对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg检出率分别为0.32％、0.94％和4.38％。整体人群HBsAg携带率明显下降，这是我国公共卫生的重大成就。

　　在临床方面，药物的可及性提高了，目前国际上可应用的抗乙肝药物我国都有，只是价格还存在一定问题。例如WHO和欧洲的指南强效低耐药推荐顺序为替诺福韦和恩替卡韦，但替诺福韦在我国价格和欧美不同，高于恩替卡韦，因此我国指南推荐顺序为恩替卡韦和替诺福韦。此外，在抗病毒治疗适应证中，治疗年龄提前了，从上一版的40岁，提前到30岁，提倡积极的抗病毒治疗。

　　在科学研究方面，越来越多的证据提示抗病毒治疗可有效降低肝硬化、肝癌的发生，目前这方面证据很明确，加深了我们对抗病毒理念的认识。干扰素的停药指征、用药疗程都是这些年的新认识和新变化。

　　在临床检测和诊断方面也取得了一些成就。例如肝硬化无创诊断方面，指南推荐肝脏瞬时弹性成像系统用于肝硬化的诊断。

　　丁香园通讯员：在乙型肝炎的防治工作方面，现在面临的最大的问题和挑战是什么?主要的工作方向是什么?

　　王贵强教授：现在面临的最大挑战是根治乙肝的药物仍然还没有突破性的进展。目前丙肝可通过抗病毒小分子治愈，但目前乙肝病毒治疗只能控制疾病的进展，大部分无法彻底根治。此次指南也提出了对部分患者追求临床治愈，即通过治疗达到HBsAg清除而获得临床治愈。

　　由于短时间内不会有抗乙肝新药上市，目前的工作重点和研究方向仍是研究把现有的药物用好，最大限度地提高疗效。例如指南提到了核苷类药物序贯或联合长效干扰素治疗，能提高HBeAg或HBsAg清除率。尽管我国学者在这方面已取得了一些研究成果，但序贯或联合治疗的时机和方式仍需要进一步研究。希望这些研究，能使更多患者达到临床治愈。此外，肝硬化的无创诊断方面也是一个研究热点，目前国家有「十二五」重大专项支持的科研项目，希望将来能研发出我们自己的无创诊断系统。