静脉曲张的治疗方法

　　静脉曲张是一种常见病多发病，影响大概总人口的20-64%，主要表现为>3mm直径的浅表静脉迂曲扩张，常见于下肢，一般不致命，主要影响人的生活质量。

　　人群中80%可见蜘蛛静脉（细小的1mm左右口径的小静脉扩张）是该病的早期表现。在英国其治疗费用十分昂贵，据统计2005年度该病的治疗花费英国国民健康保险体系（NHS）中将近4000万英镑，静脉溃疡的治疗费用占NHS预算的2%。

　　大隐静脉（图a）和小隐静脉（图b）曲张

　　静脉曲张的蛀牙表现包括疼痛、沉重、肿胀、不安腿综合征、痉挛和瘙痒，症状和病情的严重程度有关，但扩张的直径和症状及生活质量无关。症状在站立或久坐时加重，抬高患者可以缓解肿胀，行走时由于小腿肌肉挤压促进深静脉血液回流（肌泵作用）症状可以缓解。

　　静脉曲张主要引起足靴区（踝上）皮肤改变，包括静脉性湿疹（瘀滞性皮炎）、皮脂硬化、含铁血黄素沉着、溃疡和白色萎缩（溃疡瘢痕），还可以引起浅静脉炎和曲张静脉出血。

　　浅静脉炎一般通过非甾体类镇痛消炎药和抗凝药治疗。曲张静脉由于压力较高，一旦碰破出血可以喷得很远，非常吓人，但只要抬高患肢，压力就会减小，再用局部压迫一般就可以止血。

　　传统上临床采用1994年提出的CEAP分级方法，血管外科学会/美国静脉论坛推荐使用静脉临床严重性评分（VCSS），这是由临床医师完成的，对静脉疾病的9个方面按严重程度从0到3评分。阿伯丁静脉问卷（AVVQ）是患者完成的生活质量问卷，包括了13个问题，其他评估工具包括慢性静脉功能不全问卷（CIVIQ-14和CIVIQ-20）,静脉功能不全的流行病学和经济学研究（VEINES）症状和生活质量评估，一般生活质量问卷包括健康调查简表（SF-36、SF-12、SF-8）和EuroQoL-5调查。这几项评估有良好的一致性。

　　静脉曲张的治疗包括多种方式：

　　开放手术

　　始于1800年代后期，德国外科医生FriedrichTrendelenburg首次实施了大隐静脉主干（大腿中段）结扎，他在静脉疾病和肺栓塞取栓方面做了突出贡献，目前一些静脉检查法还是以他的名字命名。

　　24May1844–15Dec1924

　　1916年JohnHomans描述了大隐静脉高位结扎（股隐汇合部），Winterborn建议在高位结扎基础上做大隐静脉剥脱。这一方法沿用至今。主要的副作用是有高达40%的神经损伤发生率和0.54%的深静脉血栓发生率。

　　门诊保留静脉的血流动力学治疗（CHIVA）

　　于1988年由Franceschi首先提出。其理论基础是曲张静脉源于深浅静脉之间的病理性静脉回路，CHIVA的目的是打断这种回路，该技术依赖术前解剖学和血流动力学的超声描记，从而找到返流点。有经验的医生做的CHIVA手术比大隐静脉高位结扎剥脱效果还好，远期复发率低，疼痛评分和淤青以及残余静脉曲张都低。

　　Pittaluga提出采用门诊局麻下选择性曲张静脉切除(ASVAL)，而不处理返流的大隐静脉，他们的4年随访发现88.5%的患者症状改善，没有复发。单纯的曲张静脉切除改善了大隐静脉返流时间、流速峰值和直径，从而改善静脉血流动力学。

　　弹力带压迫

　　最早1950年见诸报道，减少扩张的静脉池加速静脉回流，减少静脉瘀滞和返流，可以降低静脉压力改善毛细血管压力差和动脉血流，减轻CVD症状，防止静脉高压引起的皮肤改变恶化。不耐受弹力袜的概率可能达到33%，ABI<0.9.的不适合穿弹力袜。质量好的弹力袜大概50-100英磅一双，每3-6个月换一双，长期下来也是一笔不小的开支

　　弹力袜的压力分级：1级14-14mmHg，2级18-24mmHg，3级25-35mmHg

　　一级压力适用于静脉曲张和中度水肿，二级压力适用于严重区行和中度水肿或溃疡复发，三级压力适用于严重静脉曲张、静脉炎后或复发性静脉溃疡，慢性静脉功能不全。

　　硬化治疗

　　主要包括三类硬化剂：

　　化学刺激剂（铬酸盐甘油）

　　高渗药（高张盐）

　　清洗剂（十四烷基硫酸钠[STS]和聚多卡醇[POL]）

　　泡沫硬化是按药液与空气1:4比例，用两个注射器连接三通，通过来回推使其混合。将硬化剂打成泡沫后注射可以提高效能，延长药液作用于管壁的时间。对于泡沫硬化和传统高位结扎手术的比较，文献上比较矛盾，有人说其效率低，也有文章认为在2年内的效果不比高位结扎差。

　　泡沫硬化的副作用包括过敏、DVT、皮肤色素沉着和组织坏死，尤其是发生药液外渗时。如今NICE指南推荐超声引导的泡沫硬化作为静脉曲张的二线治疗。

　　热消融

　　射频Radiofrequencyablation(RFA)

　　用85-120度的热能通过热损伤闭合功能不全的静脉。射频技术最早在2000年由Goldman报道使用VNUSClousurePlus导管手术。此后又出现了VNUSClousureFast、Venefit导管OlympusCelonRFITT导管等。

　　射频发射主机

　　RFA更能耐受、恢复周期更快、生活质量评分改善。RFA是治疗静脉曲张更微创、安全有效的方法；3年的数据确认其耐久性。

　　静脉内激光消融（EVLA）

　　2001年见诸报道，通过光纤将激光热能导入血管作用在血管壁和血液，其头端温度可以达到800度，操作中每5秒撤1cm（0.2cm/s），使用14W功率能量分布为70J/cm。国外文献提示两年的随访结果满意，术后的疼痛和淤青较少。手术效果和射频类似，大隐静脉闭塞率>90%，不仅可以用于大隐和小隐静脉主干，也可以用于曲张静脉分支。主要并发症是瘀斑、硬结、麻木和烫伤级浅静脉炎，深静脉血栓的发生率为0.5%。

　　NICE推荐射频和激光作为躯干静脉功能不全的一线治疗。

　　蒸汽治疗（蒸汽静脉曲张系统）

　　通过蒸汽消融导管投送脉冲蒸汽，温度达到120度，从而破坏血管内皮和纤维化。最初的研究显示6个月的闭塞率为65%，其余的35%显示小段再通，没有临床意义。

　　上述这些微创治疗大多需要局部肿胀麻醉。

　　非热能非肿胀消融

　　机械化学血管内消融（MOCA）

　　使用ClariVein装置。该装置是一个符合系统，包括转动的头端和自动注射硬化剂。没有热能，无需肿胀麻醉，仅需在超声引导下局麻穿刺点。该装置通过头端的导丝以3500转/秒的速率旋转刮擦静脉内膜产生机械破坏，刺激血管痉挛，再通过头端的导管注射液体硬化剂（STS或POL），导管以1-2mm/s的速度回撤。文献报告8个月的闭塞率为96.7%。随机对照研究表明MOCA技术和射频相比闭合率相似，生活质量改善更明显。

　　Sapheon静脉闭合系统

　　使用同一原理，用氰基丙烯酸酯胶配合手压闭合静脉并纤维化。

　　随着近些年微创治疗技术的发展，开放手术已经明显下降，英国2006年开放手术为83%，2012年仅为44%。国内多家医院也已经开展了射频和激光消融治疗。

　　我院目前采用的下肢静脉曲张治疗方法主要有：大隐静脉内翻剥脱，射频，激光和泡沫硬化治疗。