进食后腹痛原来是这个原因

　　周一门诊来了个55岁女性，自述近年来进食后10多分钟开始腹痛，大约1小时左右缓解，患者因此进食少，消瘦。找很多医生都看过了，没诊断出来，最近有医生提议，不行找血管外科看看吧。患者在外院做了血管核磁，拿着片子找到我。

　　我一看片子，发现这病我认识！该患者的影像有特点，患者右肾动脉开口有狭窄，肠系膜上动脉不窄，但扭曲，腹腔干起始后有明显的向下弯曲，呈“V”字形（图1），下行段有狭窄。看来这是患者症状的罪魁祸首。这种患者不吃饭时没任何不适，一旦吃饭，胃肠道需要的血流量增大，但由于腹腔干狭窄，导致上消化道供血不足，出现类似下肢间歇性跛行的症状，就是腹痛，待胃肠道逐渐排空后，症状缓解，由此患者会出现进食相关腹痛，影响进食，导致患者不敢进食，出现消瘦。

　　图1.右肾动脉开口狭窄，肠系膜上动脉扭曲，腹腔干呈“V”字形

　　类似的症状除了腹腔干动脉狭窄，还可以由肠系膜上动脉狭窄导致，病因可以是动脉硬化，自发夹层形成或其他原因。造成腹腔干狭窄的原因除了动脉硬化和自发夹层以外，还有一种较罕见的情况——腹腔动脉压迫综合征(celiacarterycompressionsyndrome，CACS)，这是一种少见病，是指中弓韧带或膈肌脚以及神经组织等压迫腹腔动脉，导致肠系膜缺血，而引起餐后腹痛、体重减轻等一系列症状。

　　目前多数学者认为腹腔动脉受压主要由以下几个原因：①解剖因素：根据尸检结果：85%的腹腔动脉在第11胸椎上1/3至第12胸椎上1/3，从主动脉前侧发出，如果腹腔干在腹主动脉上发出位置过高或膈肌脚附着点过低均可能导致腹腔干受压,一般认为前者是腹腔干近端受压的主要影响因素。有文献报道，女性腹腔干开口更偏头侧，临床腹腔干动脉压迫患者也多见于女性。②呼吸因素：呼吸过程可以明显影响MAL对腹腔干近端的压迫程度，研究表明吸气时，腹腔动脉向远端移位，中弓韧带向腹侧伸展，压迫解除而症状减轻，但呼气时，腹腔动脉向近端移位，中弓韧带向背侧紧缩，导致其压迫腹腔动脉，动脉造影图像上可见腹腔动脉起始部狭窄或呈典型的鱼钩样改变，因此吸气、呼气时腹腔动脉管径变化具有重要诊断意义。

　　该病多见于女性，女男比近4：1，可发病于任何年龄时期，尤以40—50岁女性多发，患者临床症状轻重不一，轻者可无任何不适症状，重者可有餐后剧烈上腹痛、恶心、呕吐，而导致畏食，进而体重进行性下降，多数患者表现为慢性腹痛，多位于上腹部，多不典型，腹痛多在进食后或呼气时加重，腹痛在仰卧位时加重，膝胸位时减轻。

　　CT血管造影和核磁血管造影的推广应用使这类疾病诊断增多，典型影像表现为：①腹腔干近端管壁上缘锐利的“V”型凹陷或程度较重时表现为“钩状“结构（图2）。②薄层图像上,可显示腹腔干前上软组织带状结构(中弓韧带)膈肌脚纤维压迫腹腔干的直接征像。③呼吸变化对狭窄程度的影响：吸气末狭窄程度轻而呼气末狭窄程度重。④系膜上动脉与腹腔干侧支循环的建立，这表明腹腔干严重受压狭窄，同时肠系膜上动脉窃血是引起腹痛的原因之一。

　　图2.腹腔干呈“鱼钩样”，起始段狭窄

　　在长期慢性压迫基础上，一些患者的血管也会出现管壁增厚狭窄，因此该病的治疗是以外科手术松解压迫为主，对松解后仍后管腔狭窄的患者，配合腔内支架治疗。