手把手教你读懂夹层CT片

　　要安全开展TEVAR治疗主动脉夹层，首先要作出正确的影像学诊断，增强CT读片是重中之重。读片要求从弓顶开始的主动脉平扫连续读片，通过读片，我们可以得到以下资讯：

　　1，分辨真假腔：术前影像诊断的重点是明确哪个是真腔，哪个是假腔？一般有一侧主动脉壁完整连续的是真腔；当整个主动脉明显扩张时，不扩张的腔是真腔；从上到下连续读片时，亮度一致的是真腔，造影剂逐渐减少的是假腔；内脏动脉管壁完整延续的是真腔。假腔明显增大的见于慢性夹层，对部分急性夹层，假腔明显扩张，往往意味着第一裂口比较大，而远侧再入口较小或数量较少，流出不畅。

　　2，真假腔的空间位置关系：哪个靠前，哪个靠后（脊柱）？造影时射线投照方向和内膜片方向平行时可以清楚显示两个管腔。需要注意的是，内膜片撕裂经常是螺旋状的，可能在上段降主真假腔左右分布，到下胸段就变成前后分布了，因此我们通过读片，要知道在哪一段降主真假腔的空间位置。

　　3，主动脉弓的空间位置，哪个角度投照可以把弓最大限度的打开（图1）。

　　图1：通过CT横断片确定弓打开的最佳投照角度

　　4，头臂动脉汇入弓顶的位置关系，看哪个角度投照可以把三个分支的开口最大限度分开。

　　5，椎动脉：有些病例CT扫描位置比较高，还可以看出哪一侧椎动脉更粗，也就是所谓“优势椎动脉”。

　　6，内脏供血情况：通过连续读片可以看到腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉都是哪个管腔供血？

　　7，入路血管是否有夹层波及：波及到哪里？比如，有些患者是左髂总动脉受累，右侧为真腔供血，那么手术可以通过右侧股动脉送入支架；如果双髂总受累，而一侧髂外为真腔，我们可以通过这侧送入猪尾导管，使导管在髂外成形的情况下向上递送导管，有可能顺利进入真腔。

　　8，通过CT可以大致判断第一破口的位置。有些病例可以直接看到内膜中断的影像；有些破口较小，可以通过增强的亮度推测破口位置：第一破口是造影剂冲入假腔的位置，在此平面上可见两个腔的增强程度一致，越向远侧，假腔内造影剂越少，影像亮度减低。

　　9，是否存在粗大的肋间动脉？有无胸腔渗出？如果粗大的肋间动脉需要在术中封堵掉，则截瘫的风险可能会增大。胸腔渗出往往意味着破裂的风险。

　　除CT横断片的连续读片之外，我们还可以通过二维或三维重建CT影像更直观的看到主动脉夹层的真腔和假腔的关系。一些医院可以通过CT形成模拟血管镜影像（CTVirtualEndoscopy,CTVE）（图2），直接看到破口，并确认破口和主动脉分支的位置关系。

　　图2：模拟血管镜可以清楚显示破口和主动脉头臂分支的关系