如何应用颈动脉内膜剥脱术？

　　目的：评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）在双侧颈动脉中、重度狭窄患者治疗中的应用情况。

 

　　方法：回顾性分析2006年1月至2009年12月北京协和医院收治的82例双侧颈动脉中、重狭窄患者的临床资料，其中64例行单侧CEA，18例行双侧CEA。

 

　　结果：82例患者共施行100例次CEA，92例次采用颈动脉补片，94例次采用血管内转流管，均顺利完成。76例患者术后恢复顺利；2例出现心肌缺血及心肌梗死；1例因大面积脑梗死死亡；3例出现过度灌注，其中1例最终导致脑出血。79例完成随访的患者中，76例（96.2％）无术侧颈动脉相关脑缺血事件发生，1例发现手术侧轻度再狭窄，2例出现神经功能障碍。

 

　　结论：对于双侧颈动脉中、重度狭窄患者，只要指征明确，均应施行CEA。

 

　　颈动脉狭窄患者常合并对侧病变，对于双侧颈动脉狭窄患者，如果对侧颈动脉狭窄程度小于50％，其血流动力学指标几乎没有改变，此时行颈动脉内膜剥脱术（carotidendarerectomy，CEA）与单侧病变的病例无明显区别。而对于对侧狭窄程度超过50％的患者，有研究显示，狭窄程度超过50％的有症状患者和超过70％的无症状患者，CEA术后均能获益；狭窄程度为50％～70％的无症状患者，少部分学者也认为有手术必要。本研究评估了在CEA在双侧颈动脉中、重度狭窄患者治疗中的应用情况，总结了双侧颈动脉CEA的治疗策略和注意事项，以期为今后的临床治疗提供参考。

 

　　对于双侧颈动脉中、重度狭窄的患者，由于双侧颈动脉血流受限，脑组织本身就处于缺血状态，术中特别是第1次手术夹闭颈动脉后使颅内血供进一步减少，对侧代偿又不够，可能导致严重低灌注甚至出现脑梗死；而狭窄解决后发生过度灌注几率也明显增高，手术风险较大，早期报道倾向于内科治疗。但随着术中实时监测和转流技术的应用及手术技巧完善，现在认为只要术中注意监测血压变化、做好脑保护，对侧颈动脉严重狭窄甚或闭塞都不应成为CEA的禁忌证。Taylor等认为，CEA围手术期脑卒中和死亡与对侧颈动脉是否狭窄或闭塞无关，CEA的手术指征不受对侧颈动脉状态影响。本研究中，所有82例患者双侧颈动脉狭窄程度均超过50％，其手术指征选择同样未受对侧病变的影响，术后30d的卒中及死亡率为2.4％，低于美国心脏协会规定的3％～6％的标准。

 

　　由于双侧颈动脉狭窄患者的临床表现比较复杂，既可仅有单侧症状，也可双侧均有症状或是无明显症状，手术首先处理哪侧也是临床医生需要考虑的问题。笔者的经验是，对于表现为单侧症状的，首先处理责任侧颈动脉；如果对侧颈动脉狭窄程度>70％或斑块明显不稳定，则应予以二期处理；双侧均有症状者，一期先处理症状明显、狭窄较重侧，二期再处理对侧；若不能判定责任侧颈动脉或患者症状不典型且狭窄程度接近，则优先处理优势半球侧。

 

　　CEA手术的安全性一直是血管外科医生关注的焦点，美国心脏协会要求症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中/死亡率应控制在6％以下，无症状性颈动脉狭窄围手术期卒中/死亡率控制在3％以下。而双侧颈动脉狭窄患者，特别是双侧颈动脉重度狭窄患者，狭窄血管远端血流减慢，同侧脑组织血流灌注减低，缺乏来自对侧的侧支循环，对侧代偿能力差，任何微小的血流动力学变化都会引起脑组织发生不可逆性缺血损伤。术中夹闭颈动脉过程中可能导致同侧脑血流灌注减低，导致手术期脑缺血发生率升高。由于对侧大脑半球血供可能也需手术侧代偿，这种缺血甚至会累及双侧半球，后果更为严重。因此这类患者应加强术中监测，实时了解颅内血流动力学情况，及时处理。笔者的经验是术中常规放置转流管，并采用TCD实时监测大脑中动脉血流速度，评估颅内血供情况。

 

　　CEA是否应该放置转流管，于何种情况放置转流管，长期以来一直存在争议。颈动脉转流管的使用具有缩短脑缺血时间、减轻术者压力、方便医疗教学等优点，但也存在增加栓塞风险及操作难度、延长手术时间等弊端。而对于具有高度缺血风险的颈动脉狭窄患者，多数学者仍支持术中建立转流。Halsey研究发现，对于具有高度缺血风险的患者，建立转流可显著降低围手术期卒中发生率。本研究中82例患者术中均常规建立转流（其中6例因解剖位置高，未放置成功），围手术期脑卒中发生率低于国际标准。

 

　　TCD作为一种无创、简便、可重复的脑血流监测技术，可以实时监测夹闭侧MCA的血流情况，及时反映夹闭前后MCA血流变化，间接提示夹闭侧大脑血流灌注情况，帮助术者及时发现术中低灌注并对术后过度灌注提供预警。本研究对所有双侧颈动脉狭窄患者均常规采用术中TCD监测，观察CEA前后MCA血流速度变化，结合患者临床症状及CT或MRI检查，评估患者围手术期出现低灌注或过度灌注的风险，指导临床实际治疗。术中笔者发现，双侧颈动脉狭窄患者，夹闭颈动脉后同侧MCA血流速度明显下降（平均大于50％），提示颈动脉夹闭过程中，大脑低灌注发生率大大增加，进一步说明术中应放置转流管。

 

　　双侧颈动脉重度狭窄是否可以同期或短期内行双侧CEA治疗目前仍存在争议。同期手术避免了二次麻醉，减少了手术操作和患者心理的创伤应激，能够尽早处理病变血管，减少潜在的脑梗死危险。但考虑到其术后神经并发症、心肌梗死及高灌注综合征发病率高，大部分学者都不支持同期行双侧CEA。特别是如果同期手术损伤了双侧喉返神经，后果将是灾难性的。而分期CEA已被证明是一种安全有效的治疗措施。两次手术之间需要间隔一定时间，使患者能从手术打击中恢复，同时颅内血管能够适应一侧血流开通后的新环境。由于颈动脉狭窄患者大脑长期处于低灌注状态，脑内小动脉极度扩张，脑血管自主调节机制受损。一旦开通颈动脉，颈内动脉血流大量增加而脑内小血管不能相应收缩调节，可使同侧颅内动脉血流速度持续升高，导致过度灌注综合征的发生，严重时甚至可能导致脑出血死亡。一般来说，术后1周是过度灌注的危险期，但少部分患者可延续达4周。因此，为了避开CEA术后过度灌注的危险期，双侧手术时间间隔至少在4周以上。当然两侧手术时间间隔也不宜过长。尤其是极度狭窄（>95％）、远端血流迟缓者，如不及早手术，很可能丧失机会。Rodriguez-Lopez等对77例在4d内接受双侧CEA患者的研究发现，围手术期TIA及卒中发生率分别为2.6％和0.7％，相对于单侧病变手术发生率没有明显增加。Dimakakos等认为，对于双侧症状性颈动脉狭窄患者，合并斑块内出血或双侧近乎堵塞病变可以考虑一期双侧手术。本研究中有18例患者行双侧CEA，其中10例手术间隔为2周，4例为4周；另有4例因为术后半年出现对侧症状而行CEA治疗；所有患者两次手术均恢复顺利。