腓肠神经营养皮瓣

　　逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤缺损

 

　　一、应用解剖

 

　　腓肠神经属于皮神经，其营养血管除了供应神经本身外，向周围皮肤提供血供。近端起自腓肠动脉。至远端和腓动脉和胫后动脉的穿支形成丰富的吻合。为采用逆行皮瓣提供了解剖基础。

 

　　二、皮瓣设计

 

　　1、线：以外踝和跟腱之间中点至胴窝中点的连线为轴线(即腓肠神经走向)，

 

　　2、点：踝上5～7cm处为轴点。此多为腓肠神经的营养血管在踝上与腓动脉穿支形成穿支吻合部

 

　　，因此应将轴点改至有血流部位，并将轴线修改至轴点与胭窝下界中点之间的连线上，以保证皮瓣的血运。依所要修复的创面大小及蒂长度，在轴线两侧设计皮瓣。依创面形状及

 

　　大小在供区轴线上设计皮瓣。皮瓣大小比创面尺寸放大约10％～15％，皮瓣供区应位于小腿后侧近、中段。最大可切取16cm×9cm、。

 

　　三、皮瓣切取

 

　　使用气压止血带，不驱血或者部分驱血有利于辨认小隐静脉。采用逆行法切取皮瓣

 

　　，先切开皮瓣近端至深筋膜层，显露腓肠神经及其营养血管近端，再切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜层，并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉，自深筋膜下向蒂部分离

 

　　，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮肤分离。在皮瓣近蒂端切开皮瓣至旋转点之间的皮肤，于真皮下向两侧分离各约2～3cm宽后

 

　　，以腓肠内侧皮神经及其营养血管蒂为轴心，将其两侧1.5-2cm宽的皮下脂肪组织和深筋膜保留于蒂部内自深筋膜下分离至外踝上约5～7cm处皮瓣旋转点

 

　　，在旋转点附近观察吻合支位置，避免损伤。在小腿中上部，腓肠神经分为腓肠内侧及外侧皮神经，相距约3cm，其中腓肠内侧皮神经行于深筋膜深面

 

　　，皮瓣面积小时，腓肠外侧皮神经可不包含在皮瓣或蒂内，即形成了腓肠神经营养血管带筋膜蒂的逆行皮瓣，经开放隧道皮瓣转移到受区，供区创面直接缝合或植皮修复。

 

　　四、手术要点、注意事项

 

　　1、增加皮瓣筋膜蒂的宽度，不小于3～4cm，因为踝关节周围有胫前、后及腓动脉等3支动脉和伴行静脉分支相互交通构成踝关节周围血管网

 

　　，增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量，这样既保证了皮瓣的动脉血供，也利于其静脉回流。

 

　　2、保证蒂部的宽松，行开放隧道并根据创面位置选择合适的旋转方向和旋转点，防止蒂的扭转。

 

　　3、供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压。

 

　　4、防止蒂的牵张，适当将皮瓣筋膜蒂设计长一些，防止牵张危及皮瓣血供。

 

　　5、保证蒂旋转点高度，防止过低损伤腓动脉穿支，影响血供。通过上述措施能够切取较大的逆行腓肠神经营养血管皮瓣，使该皮瓣的修复范围更大

 

　　，克服了以往认为该皮瓣不能切取较大而应用受限的问题。

 

　　6、该皮瓣的旋转轴是外踝和跟腱中点和N窝中点连线。

 

　　7、逆行皮瓣的旋转点不得低于外踝上5cm。

 

　　术前仔细用龙胆紫标记旋转轴，旋转点，测量旋转点到伤口的距离，同时测量出皮瓣蒂的长度，和皮瓣的部位，大小，要比实际的缺损大0、5--1cm。

 

　　8、蒂部切取时，要带一些筋膜(2--3cm)，以防止损伤营养血管。采用明道转移更安全一些，一定不能使蒂部受压，必要时蒂部植皮。

 

　　9、皮瓣切取时，要将皮肤和皮下及筋膜一并切取，并将筋膜和皮肤间断缝合，防止其分离。皮瓣的近端结扎切断小隐静脉和腓肠内侧皮神经。

 

　　五、术前及术后处理

 

　　尽可能遵行血管外科的手术原则，术前2周戒烟。术后抬高患肢改善回流。患肢注意保暖防止小血管痉挛。术后3周禁止下地活动及戒烟等均有利于皮瓣成活。

 

　　六、术后护理

 

　　1、体位护理：患者术后患肢制动，抬高高于心脏20cm;禁止患肢垂放于床沿;足背及足底皮瓣转移取平卧位;内髁及外髁皮瓣转移取健侧卧位;足跟部皮瓣转移取侧俯卧位。

 

　　2、皮瓣的护理：血运观察：皮瓣转移后，皮瓣毛细血管充盈扩张，皮肤色泽与供区皮肤相比略显红，皮瓣轻度肿胀，毛细血管充盈反应迅速，时间为1～2秒，皮肤张力适中，可见皮纹。皮温测定：皮温是评价毛细管床内血液循环好坏的指标之一。皮温测定要定时、定位，并与健肢固定部位皮温相对比，还要考虑室温、局部环境温度和皮瓣面积大小对皮温的影响，测量时先停照红外线2～3分钟。皮瓣血运情况及皮温测定，术后3天每1小时记录一次，手术2周后可停止。

 

　　3、血管危象的观察及处理：血管危象多发生在术后6～72h，因此，应及时观察，早处理。①血管痉挛：寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此，术后应用烤灯照射局部保暖，温度25～30℃，持续10～14天;加强禁烟宣教，及时注射镇痛剂缓解疼痛;每6小时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg以助扩张血管。②动脉危象：皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫;若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。③静脉危象：皮瓣颜色紫红、张力高、毛细血管充盈时间快、有散在水泡、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多，则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位;若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常;若皮缘周围出血量不多，且有自然止血的趋势，不影响循环者，可继续严密观察。

 

　　4、供区的护理：在取皮区包扎的15天内，要观察敷料包扎有无松动、脱落，伤口敷料有无渗血、渗液的情况及有无异味等感染迹象，皮肤感觉是否正常。