【看图说手术】神经内镜手术――侧脑室颞角造

　　在临床工作中有时能碰到侧脑室颞角局限性扩张。为什么会出现这种情况？

 

　　脑肿瘤切除术后、脑出血或脑室炎都可能导致侧脑室颞角局限性扩张，从而出现诸如头痛、头晕、癫痫、记忆力下降等临床症状。空军总医院神经外科周岩

 

　　选择何种治疗方法才是创伤最小、效果最理想的？

 

　　直观的治疗选择是将这异常的颞角扩张与侧脑室打通，但是这种方法并不可取，因为该区域的瘢痕组织或是解剖结构的变异会使手术过程复杂化且增加手术风险。如果脚间池宽敞，而且颞角近中线的囊壁菲薄，只有具备上述两个条件就可给我们提供另外一个选择―侧脑室颞角造瘘术――这是一种应用神经内镜技术的微创手术。我们先了解一下这个手术的总的原则，然后再用一个病例详细介绍侧脑室颞角造瘘术的全过程。

 

　　手术开始前最重要的是什么？――手术体位――这决定了手术的整个过程是否能顺利进行。

 

　　头部向对侧偏转。在神经导航的帮助下确定理想的穿刺道。通常颅骨钻孔的位置定位于颞顶区，这样可使穿刺道直达颞角顶端。

 

　　在神经导航的引导下内镜一旦进入侧脑室颞角，就需辨明主要的解剖标记―脉络丛。这样就可以循着脉络丛的指引到达颞角顶端。有时还能辨认出海马头。在颞角顶端，脉络裂附近的近中线侧壁通常是最薄的。造瘘的理想部位一般都是位于脚间池附近的近中线侧壁。冲击样灌注有助于辨认近中线侧壁上的最薄点。首先使用Decq显微钳钝性造瘘，然后将直径2mm的内镜经这个初始造瘘口导入，以确认是否达到脚间池。然后使用3-FrFogarty球囊导管进一步扩张造瘘口。随后使用显微剪、钳切除造瘘口周缘的脑组织，以进一步扩大造瘘口，以避免术后瘢痕导致瘘口闭合。最重要最重要的是要辨认并保护好动眼神经和后交通动脉、大脑后动脉的穿通支。内镜经造瘘口导入脚间池同时还要辨认清楚垂体柄和动眼神经。

 

　　下面我们通过一个典型病例来详细介绍这种微创的手术方法。

 

　　这是一个15岁的女性患者，颞叶三角区肿瘤切除术后恢复不错，但定期复查后发现侧脑室颞角进行性扩张。治疗方法选择了神经内镜技术――侧脑室颞角造瘘术。

 

　　手术开始的操作过程如上述。在将内镜导入侧脑室颞角后，到达其顶端，可观察到海马头。然后在神经导航的引导下辨认近中线侧壁上最薄的区域。使用Decq显微钳钝性分离造瘘。使用直径2mm的30°内镜经造瘘口导入，辨认后交通动脉和动眼神经。这两个重要的解剖标志表明已将侧脑室颞角和脚间池打通。然后用活检钳将造瘘口周缘脑组织进一步剪除。使用3-FrFogarty球囊导管进一步扩张造瘘口。再使用3.3mm30°内镜进入脚间池，辨认垂体柄。然后再进一步探查动眼神经、后交通动脉和小脑上动脉。术后1年复查MR显示侧脑室颞角缩小，并确证侧脑室造瘘口通畅。