解析预激综合征的常见问题

　　疾病简介：所谓预激综合征，系指在心脏内除正常的传导系统外，心房和心室之间还存在有附加的传导路径，使来自心房的电冲动提前激动部分或全部的心室肌而形成的综合征。该征于1930年由Wolff、Parkinson及White三氏首次报道，因此又称为W-P-W综合征。预激综合征的患病率为0.15％-1.6％不等，男性居多。心室预激本身不产生症状，一般预后良好。

 

　　发病原因：房室间除了正常的传导通路外，附加旁路的存在是预激综合征的病理解剖基础，这些旁道由心房肌样肌束组成，几乎可存在于环绕房室瓣环的任何部位。常见的旁道有房室旁道；房束旁道；结室旁道。预激综合征患者由于房室之间存在两条或多条传导通路，容易发生折返性心动过速。该征多发生于无其他心脏异常者，少数患者可伴有先天性心脏病如Ebstein畸形、二尖瓣脱垂。

 

　　1、典型预激综合征（Kent氏束预激综合征）的心电图特点为：

 

　　（1）窦性心搏的P-R间期<0.12s；

 

　　（2）QRS波群起始部粗顿（称delta波或δ波），但终末部正常；

 

　　（3）QRS时限≥0.12s；

 

　　（4）ST-T波段呈继发性改变，其方向与QRS主波方向相反；

 

　　（5）临床上典型预激综合征可分为以下两型：A型为全部胸前导联δ波和QRS主波方向均向上，旁路的心室端在左室后壁基底部。B型为V1-V2导联δ波和QRS主波向下，V5-V6导联δ波和QRS主波方向向上，旁路估计位于右心室前侧壁区。

 

　　典型预激综合征心电图预激波可间歇性出现（临床上称为间歇预激）。

 

　　2、L-G-L综合征（Jame束预激综合征）心电图表现：

 

　　（1）P-R间期<0.12s；

 

　　（2）QRS波群时限正常；

 

　　（3）QRS起始部无δ波。

 

　　3、Mahaim束综合征：该型比较罕见，心电图表现：

 

　　（1）P-R间期>0.12s；

 

　　（2）QRS波群起始部有δ波；

 

　　（3）QRS波群增宽，激发ST-T改变。

 

　　临床表现：单纯的预激并不引起症状，并发有基础心脏病者，可有相关症状和体征。但预激综合征常常导致多种心律失常，其中房室折返性心动过速最为常见（约占80％），由于快速的房颤或房扑波可以经过旁道下传，因此预激综合征合并房颤或房扑时可以产生快速的心室激动（多数心室率特别快，可达180-200次/分，当心室率大于200次/分时，有导致室颤、猝死的风险）。

 

　　诊断：有典型预激综合征心电图表现的患者，诊断并无困难。对于间歇性预激综合征往往诊断困难，多次心电图检查、动态心电图、运动试验等有助于发现预激波。

 

　　治疗：单纯存在预激波而从无心动过速发作，或偶尔有发作但症状轻微的患者一般无需治疗。若伴发频繁的快速性心律失常应给药物治疗、经导管射频消融术或外科手术治疗。

 

　　药物治疗：当预激综合征并发窄QRS心动过速时（多为顺向型折返性心动过速，心房激动通过房室结下传至心室，折返后再经旁路逆传回心房，周而复始，形成心动过速），可采用房室结阻滞剂如刺激迷走神经、静脉推注腺苷及维拉帕米等方法治疗。当预激综合征并发宽QRS型心动过速时，腺苷和房室结阻滞剂应禁用，在这种心律时，心室多由旁道前传激动（合并束支阻滞时也可表现为宽QRS波），如果用了房室结阻滞剂，传导只能通过旁道下传心室，由于旁道没有房室结所具有的保护性递减传导的特性，房扑/房颤等快速的激动可以1:1的传导到心室，从而有导致室颤、心脏骤停的风险。这些患者可以考虑应用能同时延长房室结和房室旁道不应期的药物（普罗帕酮、胺碘酮等），对于血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律。

 

　　导管消融：经导管射频消融是目前预激综合征的最佳治疗方法，由于射频消融去除了预激综合征发生心律失常的病例解剖基础，因而得以治愈，有经验的中心单次手术成功率可达95％以上。