儿童心脏瓣膜病的外科治疗

　　儿童心脏瓣膜病常见于先天性畸形，感染性心内膜炎和风湿引起的瓣膜狭窄和关闭不全。针对儿童心脏瓣膜病，虽然大部分是采用瓣膜成形术，但对于瓣膜成形难以矫治或瓣膜成形失败的儿童心脏瓣膜病仍需行瓣膜置换术治疗[1]。由于儿童心脏瓣膜置换的并发症和死亡率较高，且置入较小的人工瓣膜后随着生长发育需再次换瓣和抗凝管理困难等原因，目前对儿童瓣膜病的外科治疗有较多的争议[2]。我院2003年1月至2008年1月对12例14岁以下的儿童施行了心脏瓣膜置换手术，治疗效果满意。现报道如下。贵州医科大学附属医院心外科彭万富

 

　　临床资料

 

　　1.一般资料本组患儿12例，其中男8例，女4例；最小年龄8岁，最大年龄14岁，平均年龄11岁。先天性心脏病1例，为室间隔缺损和动脉导管未闭，合并主动脉瓣重度关闭不全，心功能Ⅲ级；感染性心内膜炎6例，均为主动脉瓣赘生物形成，引起主动脉瓣重度关闭不全，心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病5例，为二尖瓣重度狭窄，心功能Ⅳ级。行二尖瓣置换5例，主动脉瓣置换7例。10例使用进口双叶瓣，2例使用国产侧倾碟瓣。术后均采用华法林进行抗凝治疗，未出现血栓栓塞及出血等并发症，心功能均为Ⅰ~Ⅱ级。随访10个月~5年，无1例死亡。

 

　　1.方法12例做好术前准备后，均在全麻下采用正中切口开胸，常规建立体外循环。其中先天性心脏病儿术中是先行室间隔缺损修补和动脉导管结扎术，开放主动脉，心脏自动复跳，但停机后心率减慢，血压下降，左室充盈，压力较高，又重建体外循环，切开主动脉，见右冠瓣发育较差，以关闭不全为主，切除自身瓣膜，间断褥式缝合19#Carbomedics环上主动脉瓣，再次开放主动脉，心脏自动复跳，顺利停机。感染性心内膜患儿术中见主动脉瓣增厚伴赘生物形成，瓣膜重度关闭不全，其中1例有瓣周脓肿，彻底清除脓肿，并用碘伏纱球局部消毒两遍，切除自身瓣膜，均间断褥式缝合置入19#Carbomedics环上主动脉瓣。风湿性心脏病的患儿术中见左室左房增大，二尖瓣瓣叶不同程度的增厚卷曲，以狭窄为主，左房未见血栓，切除自身瓣膜，3例间断褥式缝合置入19#Carbomedics二尖瓣，2例间断缝合置入19#国产侧倾碟瓣。术中切除的瓣膜常规送病理检查。

 

　　3.结果本组无手术死亡，术后5~18个小时顺利停呼吸机，拔除气管插管，多巴胺辅助24~72小时，恢复顺利。仅1例术后早期出现一过性的Ⅲo房室传导阻滞，用异丙肾上腺素维持治疗2天，心率控制在120~140次/分之间，患儿循环稳定，术后第三天转为窦性，考虑为心肌水肿引起的房室传导阻滞。8例均痊愈出院，总住院天数为12~22天，平均16天。术后均采用华法林进行抗凝治疗，随访10个月~5年，未出现血栓栓塞及出血等并发症，复查超声心动图显示瓣膜开关良好，心功能均为Ⅰ~Ⅱ级。讨论儿童心脏瓣膜病的治疗是心脏外科医生的一个棘手的问题，由于儿童心脏瓣膜尚处于发育阶段，应首先考虑的是行瓣膜成形术，尽量避免瓣膜置换。但对不宜行瓣膜成形或瓣膜成形失败的，风湿性瓣膜病瓣膜明显增厚卷曲挛缩的，感染性心内膜炎瓣膜损坏严重不能修复的，瓣膜置换仍然是有效的治疗方法[3]。儿童心瓣膜置换应严格掌握手术指征。对于儿童的心瓣膜病变，应尽量首先采用内科治疗或瓣膜成形手术，为以后的瓣膜置换手术做准备。但对不宜行瓣膜成形或瓣膜成形失败的，特别是风湿性瓣膜病瓣膜明显增厚卷曲挛缩的，感染性心内膜炎瓣膜损坏严重不能修复的，仍需行瓣膜置换手术挽救患儿生命。本组12例术前超声显示瓣膜质量很差，都是重度的狭窄或关闭不全，心功能为Ⅲ~Ⅳ级，均在全麻体外循环下行瓣膜置换手术治疗，效果满意，无一例死亡。儿童瓣膜置换术后早期死亡率较成人高，死亡率为5%~35%，手术危险性与患儿的年龄及合并的先天畸形有密切的关系[3]。有资料显示，儿童心脏瓣膜置换术的病死率明显比成人高，而且年龄越小病死率越高[4]。选择型号适宜的瓣膜在儿童瓣膜置换手术中极为重要。因儿童瓣膜尚处于生长发育阶段，置入型号过小的瓣膜不能适应身体发育的需要，会出现瓣膜相对狭窄，需再次手术置入大型号的人工瓣膜。儿童瓣膜置换应尽量选择型号稍大的人工瓣膜，这样可适应以后的生长发育，延缓二次手术的时间。对于年龄较大的患儿，因瓣膜病变常导致心脏明显增大，故多数可置入型号较大的人工瓣膜。本组患儿年龄较大，且病情较重，心脏明显扩大，均顺利置入成人型号的人工瓣膜。因此，对于心脏明显扩大的儿童患者，置入适合的成人型号的人工瓣膜，可以保证其术后生长发育的需要，延缓了二次手术时间或减少了二次手术的机会。在机械瓣和生物瓣的选择上，尽管生物瓣术后不需要常时间抗凝，但在儿童由于生物瓣具有早期钙化和衰退的特点，现已被大多数临床医生放弃。目前广泛采用双叶机械瓣，该瓣膜有效开口面积大、血流动力学优良、瓣叶活动范围小、不易出现活动障碍和不易形成血栓等优点[5]。

 

　　儿童换瓣要依据以下因素选择人工瓣膜：1必须有长久的使用寿命；2能满足儿童不断生长发育的需要；3不会产生心内血流梗阻；4不损伤邻近的心脏结构；5尽量减少术后血栓形成的危险；6尽可能避免瓣膜发生感染[6]。对于儿童心脏瓣膜置换术的难点是瓣环较小，但又须置入较大型号的人工瓣膜，其目的是避免再次手术，并能满足儿童瓣膜生长发育的需要。本组患儿均采用间断带垫片褥式缝合，操作轻柔，尽量减少对心肌的损害。对于感染性心内膜炎的患儿，术后常规大剂量抗生素治疗，时间至少1个月，并定期复查超声心动图。关于儿童瓣膜置换术后的抗凝治疗问题，各不统一。其共同的原则是尽量减少凝血或出血等并发症。朱洪玉等在儿童瓣膜置换术中认为机械瓣替换术后应用低强度抗凝治疗是安全可靠的，宜尽可能选择机械瓣[7]。尽管还有采用阿司匹林抗凝的个别报道，但应用华法林术后长期抗凝仍是普通的做法。目前，国外抗凝的标准多控制“国际标准化比率（INR）”在2.5~3.5范围，国内的报道通常偏低，但少有并发症[8]。本组患儿于术后第一天就开始用华法林进行抗凝治疗，我们维持抗凝血酶原时间在正常的1.5~2倍，既术后的凝血酶原时间在18~24秒，均未出现血栓和出血等并发症。根据我们的临床经验，儿童换瓣后要经常调整，我们认为术后前半年最好1个月复查一次，根据复查的结果调整华法林的用量，以后最好3个月复查一次，从而减少并发症的发生。对病变严重的儿童心脏瓣膜病进行瓣膜置换手术，一方面能挽救患儿的生命，改善心功能，提高生活质量。另一方面能为其他手术或二次手术提供条件，扩大心脏手术的范围，提高医疗质量，可获得良好的社会效益。