孢子丝菌病是什么？

　　孢子丝菌病(Sporotrichosis)，是由申克氏孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其邻近淋巴系统的慢性感染。孢子丝菌病是一种慢性肉芽肿病，多由外伤而感染，主要侵犯皮肤和皮下组织，偶尔侵犯粘膜、肺、脑膜、骨骼、关节和其他脏器。常于皮肤轻微外伤后接触被病原菌污染的物质而发病，故皮损好发于暴露部位。

 

　　病因

 

　　多有外伤史，孢子丝菌的病原菌由申克氏于1898年首先在美国描述并分离出来，而命名。本病广布于世界各地，可呈地方性流行。本菌为一种土壤、木材及植物的腐生菌。在人体内呈酵母型；在人体外则呈菌丝型在涂片上Gram染色可见在中性粒细胞或大单核细胞内有许多Gram阳性的卵圆形小体。在葡萄糖蛋白质琼脂培养基上室温下培养几天即有生长，从镜检所见的菌丝形态和分生孢子的形态特征即可鉴定。我国大部分地区均有本病，已先后报告千例以上。本病可发生于任何年龄，从10天婴儿到80岁以上老人，都可发病。常见于农民、园林工作者及易被金属锐器、树枝等刺伤皮肤的工人。有的厂矿甚至以职业病形式发生局限性流行，特别是造纸厂和煤矿尤为多见。孢子丝菌病的固定型：该型仅次于皮肤淋巴管型，临床上也较多见。好发于面部，尤其是儿童；也可侵犯手背其它露出部位。皮损往往固定于始发部位，而不沿淋巴管播散。皮疹表现为稍有弹性的坚实结节、无压痛、久之也可化脓破溃而形成溃疡，表现有少许脓液。本型还有少数病例，历经相当岁月之后，损害再沿淋巴管蔓延扩散。孢子丝菌病的播散型：此型病人罕见，串者常伴有其它的全身性疾病或免疫功能障碍，而且多数已有原发性皮肤淋巴管型孢子丝菌病，经过一定的时期后，通过血行性播散而发生全身损害。皮疹再现呈结节、脓肿和溃疡。另外，还有偶见无原发性皮肤淋巴管型损害，一开始即出现全身性的皮下结节。患者呈急性病容，预后不好，经几个月后常因恶病质而亡故。本病除上述的临床类型以外，极少数病人可累及粘膜和内脏。其表现在鼻、口、咽等粘膜，往往可发生与鼻炎、口炎、舌炎、咽峡炎、喉炎等疾病相类似的临床症状；若骨骼、肌肉、肺、肾、肝、脾、脑和其它内脏受侵犯还可引起相应的临床症状。

 

　　临床特点

 

　　根据发生发展的不同情况，可分为下列各型

 

　　(一)皮肤型

 

　　按皮损不同特点，又可分为固定型、淋巴型、血源型3种类型。1.固定型损害固定于损伤部位而不沿淋巴管向外传播，称为固定型，约占皮肤型的30％，无明显自觉症状。皮肤损害呈多形性除结节外亦可表现为毛囊性脓疱，斑块，疣状，肿瘤状损害及溃疡等，直径一般约1～3cm。以上损害多无特异性，不易确诊，病期往往较长。2.淋巴管型最常见，约占皮肤型的70％。可分为两种，一种见于肢端，损害由远端感染病灶沿淋巴管向近端作带形传播，形成典型的带状损害，容易诊断；另一种见于肢端以外的其他部位，由于淋巴管分布不同，因而损害不一定呈带状。原发性损害(初疮)多为坚实，无弹性，可移动，无压痛的结节或肉芽肿，开始常见于右手指或右手背，但不一定有外伤史。约经2～3周后，继发性损害常自初疮处沿淋巴管成串地先后出现，呈带形分布，有时还可向淋巴管分支即淋巴管两侧分布。从数个至数10个不等，常为蚕豆大小的肉芽肿、结节、脓肿或溃疡。肉芽肿或结节呈皮肤色或微红，日久结节变软，形成脓肿，破溃后出现溃疡。近几年来，面部损害相当多见，值得注意。有时可见以1个较大的肉芽肿损害或结节为中心，外围有5、6个以至10余个小结节或丘疹，呈卫星状排列。局部淋巴结往往不受影响，如淋巴结肿大压痛，则多由继发感染所致。此型患者很少发生血行播散，患者一般情况较好，无发热等全身症状。呈慢性病程，预后好，但很少自愈。3.血源型本型罕见，约占皮肤型的1％，乃病原菌通过血循环播散所致。首先表现为散布全身较多，较大的皮下硬结节，以后变成脓肿，切开或破溃后，往往成为持久排脓的慢性溃疡。病原菌侵犯溃疡附近的皮肤，可形成新的病灶。也可侵犯粘膜。此型虽不侵及内脏，但全身症状严重，患者往往呈急性病容，如不及时治疗，数月、数周后可死于恶病质。

 

　　(二)系统型

 

　　少见，又可分为无症状肺孢子丝菌病、单灶的系统性孢子丝菌病及多灶的系统性孢子丝菌病3种。系统型中，国外以侵犯骨骼系统者较为多见，包括腕骨、桡骨、尺骨、股骨、跖骨和肋骨，可引起骨膜炎、骨髓炎，关节的滑膜炎，软骨可被破坏，但较少见。侵犯内脏的比侵犯骨骼系统的要少得多。常见于糖尿病、肉样瘤及长期用肾上腺皮质激素治疗的患者，侵犯肺和脑膜的国内已有报道。据国外报道尚可侵犯肝、脾、肾、甲状腺、睾丸、附睾等而引起相应的症状与体征。

 

　　实验

 

　　检查组织细胞为主的肉芽肿和嗜中性粒细胞浸润形成的化脓性炎症在脓肿和多核巨细胞中PAS染色有时可找到孢子或星状体。

 

　　(一)培养本菌在组织内呈酵母型，在室温培养下呈菌丝型。直接镜检的阳性率较低，主要依靠培养。应从尚未溃破的结节中抽取脓液，接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，在25℃中生长较37℃为好。一般3～5天即可生长。镜检可见2μm直径的细长分隔、分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝几成直角。取脓液、痰、血、骨骼及内脏等标本作涂片检查，偶也可发现本菌，其形态与机体的免疫力有关。由于菌体小，不易找到，故直接检查在临床上很少采用。

 

　　(二)免疫试验

 

　　1.皮肤试验皮内注射0.1ml1∶1000菌苗(孢子丝菌素)，24～48小时如有结节产生，有诊断意义。2.直接荧光抗体试验可用以检验损害分泌物中的菌体，阳性率可达89％。3.乳胶凝集试验和免疫扩散试验特异性均强，前者的阳性率可达94％，后者仅56％。免疫学检查对诊断无皮损的系统性孢子丝菌病有很大价值。由于抗体的产生迟于细胞免疫反应，故皮试仍是较有用的早期诊断方法。?病理说明主要病理变化为化脓性肉芽肿性反应，见于皮肤结节及受累淋巴结中。在充分发展的结节性损害中，可显示排列颇为特殊的三层：中央化脓层含中性粒细胞，绕以"结核样"层，其外为淋巴样细胞及浆细胞组成的"圆细胞"层。用PAS染色的切片中，常不易找到申克孢子丝菌，因其体积小且形态不一，孢子难与糖原颗粒区别。在很少数情况下，PAS染色时可见成簇的分支，不分隔的菌丝。a早期病变呈真皮内淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞和组织细胞等组成的非特异性炎性浸润，中国医学健康网b成熟皮损的表皮改变依病期皮损形态而不一，或现角化过度、角化不全、棘层不规则肥厚，或现假上皮瘤样增生。c成熟皮损炎性肉芽肿常见以下几种：

 

　　①弥漫性多形细胞性肉芽肿，此型多见，浆细胞增生显著，并有数量不一的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、上皮样细胞与多核巨细胞，

 

　　②结核样肉芽肿，多呈结节状，细胞以上皮样细胞为主，混以Langerhans巨细胞，

 

　　③典型的“三带结构”，

 

　　④化脓性肉芽肿样结构，血管增生，间质疏松，水肿，可见以浆细胞为主的混合炎细胞浸润。上述几种亦可混合出现。d病程长的病例，可见程度不等纤维化。

 

　　鉴别诊断

 

　　从本病临床特点结合真菌检查诊断并不困难。但应与兔热病、炭疽及其它细菌性疾病相鉴别一般从临床看，后述各病的发病较急，查菌及血清学检查也可资鉴别；对其它真菌病如着色真菌病芽生菌病、足菌肿、副球孢子菌病及肉芽肿性毛癣菌病等均可由临床及实验室检查真菌等进行鉴别对梅毒树胶肿、皮肤结核、皮肤结核、脓皮病马鼻疽、溴疹等可由临床结合真菌检查及血清学检查来鉴别。此外尚应与结节病、肿瘤等相鉴别。

 

　　诊断说明

 

　　根据病史，皮肤上结节、脓肿、溃疡等，特别是结节等沿淋巴管分布时，应怀疑本病的可能性。确诊主要依靠真菌培养阳性，必要时，可作治疗试验。本病应与皮肤肿瘤、脓皮病、足菌肿、芽生菌病、副球孢子菌病、孢子丝菌病样分支杆菌病、梅毒、结节病、结核、兔热病以及早期着色真菌病等鉴别。

 

　　诊断依据

 

　　1.患者主要是农民，病前常有外伤史；

 

　　2.皮损好发于暴露部位；

 

　　3.各临床类型的皮损特点；

 

　　4.皮损直接镜检及真菌培养申克氏孢子丝菌阳性；

 

　　5.皮损组织病理（PAS染色）可见星状体。

 

　　治疗

 

　　皮肤如有创伤，可涂碘酒，并观察病情的发展。如在创伤后不久，局部有结节性损害出现，应考虑到本病的可能，及早作真菌培养予以确诊，并进行治疗。局部损害如为溃疡或已破的脓肿，可用含有0.2％碘加2％碘化钾溶液湿敷，或外搽5～10％碘化钾软膏，效果较好。此外，尚可应用1％～2％球红霉素二甲基亚砜透剂或0.2％～0.4％软膏，每日外用1～2次。局部温热疗法可起辅助作用，可以试用。用热湿布或热水袋敷患处，每日2～4次，每次30～40分钟。局部损害可考虑切除治疗，或采用物理疗法、热疗或冷冻治疗。

 

　　用药原则

 

　　1.皮损局限较小者可选择手术切除，镭射或冷冻治疗；

 

　　2.皮损泛发或较大者可内服系统抗真菌药；

 

　　3.碘过敏或肺结核患者禁用碘化钾；

 

　　4.5－fc常与其他抗真菌药合用，以降低毒副作用，减少耐药；

 

　　5.二性酶素Ｂ副作用大，仅用于其他抗真菌药治疗无效者；

 

　　6.系统治疗同时可辅以局部外用抗真菌制剂，热疗或物理疗法。

 

　　一、10％碘化钾溶液为首选药物，10～20ml口服3/日，饭后服药，并从小剂量开始，逐渐增量。如病人可以耐受，治疗应延长至临床治愈后4～6周，以防复发。

 

　　二、伊曲康唑100mg口服1/日，连续个月以上。

 

　　三、特比萘芬250mg口服1/日，连续3个月。

 

　　四、5－FC口服1.5～2g/日，可与酮康唑合用，200mg/日，连续2～3个月。

 

　　五、二性霉素B适用以上药物治疗无效者，静滴，还可配成0.25％的溶液局部损害内注射。局部损害可考虑切除治疗，或采用物理疗法、热疗或冷冻治疗。?疗效评价1.治愈：皮损体征消失，真菌直接镜检及培养每月１次，连续３次阴性；2.好转：皮损体征部分消失，真菌检查阴性或阳性；3.未愈：皮损体征无改善，真菌检查阳性。?专家提示注意防止外伤，一旦皮肤外伤后要及时处理伤口，保持伤口清洁卫生，以免感染孢子丝菌。病后要及时到医院诊治，尤是播散型，如不及时治疗，可在数周或数月内死亡。