什么是淋巴结结核？

　　包括体表和深部淋巴结结核。为肺外结核的好发部位，据统计居肺外结核的首位，儿童和青少年发病较多，浅表淋巴结结核以颈部最多（68％-90％）。其次为腋下。深部淋巴结包括胸腔、腹腔和盆腔。纵隔淋巴结结核和腹腔淋巴结结核近年来报道增多，且误诊率较高，常以并发症为首发症状，应予以重视。

 

　　【发病机制和病理】

 

　　由于机体免疫功能下降，可通过淋巴或血行途径而感染发病，纵隔和腹内淋巴结也常见为邻近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理变化，分述如下：

 

　　一、颈部淋巴结结核

 

　　（一）发病机制

 

　　1、淋巴结感染多来自头颈部器官，一般来自口咽喉部的感染，引起颈上部淋巴结结核；结核菌来自纵隔可以向上蔓延累及颈部淋巴结、锁骨上、颈深部的下群淋巴结，患者往往同时有胸腔内结核病变，纵隔、气管淋巴结结核。

 

　　2、血源感染通过血行播散至颈部的淋巴结结核病变，是全身结核的一个局部表现，常为双侧淋巴结病变。

 

　　3、淋巴结结核病变的再燃。

 

　　（二）病理

 

　　结核性淋巴结炎的病理改变可分为4个阶段：①淋巴组织增生，形成结节或肉芽肿；②淋巴结内干酪样坏死液化；③淋巴结包膜破坏，互相融合合并淋巴结周围炎；④干酪样物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道。一般淋巴结结核病理分为四型：干酪性结核、增殖性结核、混合型结核、无反应性结核。

 

　　二、纵隔淋巴结结核

 

　　结核杆菌经由呼吸道感染后，在肺内形成炎性病灶，成为原发灶，结核杆菌沿淋巴管流入肺门淋巴结及纵隔淋巴结引起多组淋巴结炎性肿大或干酪样坏死，若机体免疫功能较强，侵入的结核菌量少，毒力弱则一般不发病，肿大的淋巴结逐渐吸收或形成钙化，若机体免疫力低下，或者入侵的结核杆菌数量多，毒力强，又未能及时诊断和治疗，则病情迅速恶化，肿大的淋巴结干酪样变性坏死，液化，形成纵隔增殖性淋巴结或结核性脓肿，肿大的淋巴结或脓肿压迫毗邻组织器官，产生相应症状及体征。

 

　　三、腹内淋巴结结核

 

　　尽管该病常为全身结核的一部分，但是单独发病亦非少见，年老体弱，糖尿病、艾滋病等机体免疫力下降的患者更易感染。感染途径有血行播散和肠道感染，以后者多见，结核杆菌通过小肠及结肠由淋巴播散或邻近器官的直接侵犯引起。腹内淋巴结核多见于中青年。病理改变主要有①肉芽肿性淋巴结炎；②淋巴结干酪坏死；③淋巴结脓肿；④淋巴结钙化。

 

　　【临床表现】

 

　　一、颈部淋巴结核

 

　　（一）全身症状一般可无全身症状，较重者可出现结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差等。

 

　　（二）局部症状颈部淋巴结以右颈部和双颈部多见，局部有肿胀感、疼痛和压痛。按分布分为颈上淋巴结核、颈下部淋巴结核和散在分布的淋巴结核，分别来自上呼吸道、胸腔内淋巴结核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程发展分为四型：①结节型：起病缓慢，数目不等，与周围组织无粘连，散在，质硬；②浸润型：有明显的淋巴结周围炎，常融合成团，与周围组织和皮肤粘连，可触及高度肿大的包块，中心部位可开始出现干酪坏死；③脓肿型：干酪坏死的淋巴结中心软化，形成脓肿，合并继发感染时局部出现红、肿、热、痛。④溃疡型或溃疡瘘管型：脓肿破裂或切开引流后创口经久不愈，形成瘘管或溃疡。

 

　　二、纵隔淋巴结结核

 

　　纵隔淋巴结结核一般起病较缓，少数患者可急性起病，主要症状为全身中毒症状及纵隔淋巴结的压迫症状。

 

　　（一）慢性起病者可有午后低热，乏力、盗汗、精神萎靡等常见的结核病中毒症状，急性起病则表现为寒战、高热、体温可高达40℃以上，伴有头痛，周身酸痛等症状，往往被误诊为上感、流感、败血症、淋巴瘤等。

 

　　（二）压迫症状及体征根据纵隔内各淋巴结组群的不同及受累后病变的严重程度可产生不同的压迫症状。

 

　　1、气管旁、气管及支气管淋巴结肿大可压迫气管和主支气管引起呼吸困难，尤其是幼儿症状更为明显，表现为吸气性呼吸困难，紫绀、重者出现三凹征，气管及支气管长期受压，局部粘膜充血、水肿、气管壁缺血、软化、坏死或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘；若瘘口较小表现为刺激性咳嗽，可咳出干酪样坏死物，瘘口较大，大量干酪样物质溃入气管可引起窒息；另外，主支气管受压可以引起全肺不张，叶、段支气管受压可引起肺叶不张或节段性肺不张。

 

　　2、食管旁淋巴结肿大压迫食管可引起吞咽困难，食管吞钡检查为外压性狭窄，长期压迫可发生食管穿孔，干酪样物质经食管排出后，压迫症状可随之缓解；

 

　　3、肿大的淋巴结或脓肿压迫喉返神经可引起同侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫膈神经出现顽固性呃逆；压迫交感神经则出现Horner综合症；

 

　　4、压迫大血管可出现上腔静脉压迫综合症；压迫主动脉可以形成假性动脉瘤；

 

　　5、有时纵隔淋巴结结核可向上蔓延引起颈部淋巴结结核；脓肿穿破纵隔胸膜可形成脓胸，穿破胸骨或剑突下皮肤形成慢性窦道，经久不愈。

 

　　三、腹内淋巴结结核

 

　　根据腹内淋巴结结核的部位和累及的范围分为肠系膜淋巴结结核和肠系膜以外的淋巴结结核。

 

　　（一）肠系膜淋巴结结核：多见于儿童和青少年，发病较慢，多与肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核同时存在，当仅有肠系膜淋巴结结核，广泛或局限肿大而无肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核时，则倾向于肠系膜淋巴结结核的诊断，但不多见。局部症状常以腹痛、腹泻开始，腹痛多位于脐周围、左上腹、右下腹的局限性固定性隐痛、钝痛或绞痛，阵发或间歇性发作。腹泻与便秘交替出现，也有便秘者。由于钙化或肿大的淋巴结融合团块压迫肠管，引起肠梗阻或不全梗阻等一系列症状和体征，相互粘连则可触及肿块，不易移动有压痛，并腹水时有移动性浊音，如继发感染形成混合型脓肿，则易破溃到腹腔出现急腹症表现。

 

　　（二）肠系膜以外的淋巴结结核：根据感染途径分为血行播散和非血行播散两型，非血行播散型淋巴结受累较为局限，主要多位于肠系膜根部，以肠系膜淋巴结结核为多见，但大小网膜、肝门区及胰周围均可受累，后腹膜淋巴结受累少，且多位于腰2-3锥体以上平面淋巴结，此与淋巴引流有关。血行播散型为全身结核感染的一部分，常合并肺结核及腹内脏器结核。腹内淋巴结受累并常常可累及腰2-3锥体平面以下的后腹膜淋巴结。盆腔生殖器结核沿淋巴道播散也可累及腹膜后间隙中较大血管周围上下部分淋巴结。

 

　　临床表现多数病人病程长、进展慢，也可急性起病，未必可发现结核病史。临床表现差异较大，可以全身表现为主，缺乏腹部体征，常有不同程度发热、盗汗等表现；也可以腹部表现突出，腹痛、腹部压痛，部分可触及肿块，消化道并发症有肠梗阻、肠瘘、消化道出血，可伴有结核性腹膜炎。值得注意的是由于腹内淋巴结易融合粘连，临床上常因扪及肿快或B超、CT检查发现占位病变而误诊为肿瘤。特别是胰周围、脾门、肝门、十二指肠韧带、胆囊等周围淋巴结结核，干酪液化融合，淋巴结周围炎破溃或粘连，可导致局限性腹膜炎、胆总管受压则出现黄疸，肝门、肝静脉血栓、区域性门脉高压等复杂的临床表现。

 

　　临床常见病人同时出现浅表淋巴结结核和深部淋巴结结核，全身多部位淋巴结肿大同时存在。如纵隔淋巴结肿大并腹内淋巴结肿大，应考虑到结核病的可能，并进行相关检查以明确诊断。

 

　　【影像学检查和特殊检查】

 

　　一、颈部淋巴结结核

 

　　（一）X线检查。发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变有助于诊断。

 

　　（二）B超检查。B超表现为低回声结节，常多发，多个圆形或椭圆形淋巴结集聚融合成团，有成囊性，其中可有较高回声的凝固坏死区，干酪液化周围周围水肿可表现为周围轮廓不清，如形成冷脓肿则质地不匀。呈现出不均匀低回声区。

 

　　（三）CT检查。增强CT能清晰显示病变的数目、部位及不同强化类型。强化类型有均匀等密度强化、薄环状周边强化及不均质强化，亦可各类型同时存在。影像学特点为“三多”，既病变数目多，侵犯区域多，多种病理改变同时存在。

 

　　（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查。淋巴结穿刺或活检为颈部淋巴结结核确诊的重要方法。特异性分别可达70％或90％以上。而抗酸染色和结核菌培养是首要的诊断手段。

 

　　二、纵隔淋巴结结核

 

　　（一）X线检查。纵隔淋巴结结核的X线胸片表现：①肿块多位于中纵隔，常为单侧，右侧多见；②肿块呈结节状，部分可有钙化灶；③可同时伴有肺结核病灶；④上纵隔淋巴结肿大在后前位胸片常常只发现纵隔影增宽；⑤气管支气管旁淋巴结肿大时肿块呈半圆形或梭形，纵径大于横径；⑥隆突下淋巴结肿大时可见气管分叉角度增大。由于多种疾病均可以引起纵隔淋巴结肿大，故单凭X线影像诊断纵隔淋巴结结核较为困难。

 

　　（二）CT检查。淋巴结增大部位多为上腔静脉后与气管之间的间隙内、主动脉弓旁、气管分叉上下及肺门部。增大的淋巴结为单发或多发，可融合，呈不规则状，平扫时淋巴结密度较均匀，可见中心部较周围密度低，增强时较小的淋巴结均匀增强，较大的淋巴结有环形强化，为其特点。

 

　　（三）纤维支气管镜检查。当纵隔淋巴结结核压迫气管支气管或形成气管瘘时，纤维支气管镜检查意义较大，若经验较多，经过培训后经纤维支气管镜行纵隔淋巴结活检对诊断帮助大。

 

　　（四）纵隔镜检查。纵隔镜检查主要用于气管旁、隆突下及两主支气管开始部分的淋巴结肿大。对于前或后纵隔肿块做该项检查有难度。主要用于活检取得病理学诊断依据。对于已经形成寒性脓肿的患者还可以借助纵隔镜切口引流。

 

　　三、腹内淋巴结结核

 

　　（一）X线检查。腹部平片显示弥漫斑点状和斑块钙化灶，或局限性斑点状钙化灶，以及肠梗阻表现、空回肠多个阶梯样液平。肝、脾、胰、肾、肾上腺等脏器结核，或伴有结核性腹膜炎，有助于诊断。

 

　　（二）B超检查。钙化型淋巴结核表现为斑点、斑块状强回声。非钙化性淋巴结核多表现为多发淋巴结肿大，病灶小者呈均匀低回声，病灶大或多个淋巴结融合者，呈不均匀回声，亦可发现无回声区。

 

　　（三）CT检查。CT平扫可发现腹内淋巴结受累的范围及分布情况，明确淋巴结周边情况和融合情况，发现钙化性淋巴结。增强CT对诊断更有价值，对病变及其受累范围、分布、淋巴结周围情况、融合改变、对病灶病灶的继发征象显示得更为清楚。淋巴结环形强化或花环状强化为腹内淋巴结结核较典型常见的表现，为主要的诊断依据。小于25px的淋巴结结核多为均匀强化，大于25px的淋巴结结核多为环形强化，少数也可以是轻度均匀或不均匀强化。

 

　　（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查。以B超或CT引导穿刺淋巴结可取得较高的诊断成功率，经腹腔镜行腹内淋巴结活检病理学检查或剖腹探查获取病理学检查的指征应为经各种检查方法诊断不能明确、不能除外肿瘤的腹部肿块，及其它有手术指征者。活检组织的抗酸染色和结核菌培养是临床医生不能忽视的诊断手段。