治疗崩漏出血期的遣药思路

　　崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。

　　崩漏是妇科临床常见病、多发病、疑难急重病征之一。山东中医药大学刘瑞芬教授从事妇科教学及临床工作近40年,创通用止血方用于崩漏出血期，收到满意的临床疗效。笔者有幸随师学习，获益匪浅。

　　《内经・素问・阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩”，首提“崩”之名。“漏下” 首见于汉代《金匮要略・妇人病脉证并治》 “妇人素有Y病，经断未及三月，而得漏下不止者”。

　　1、病因病机

　　《妇科玉尺》对本病作了全面概括：“究其源则有六端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。现多数学者认为该病病因多端,病机亦错综复杂,非一脏一腑,常互为因果,气血同病,多脏受累。刘老认为“冲任损伤,不能制约经血”是其核心病机。致冲任损伤的原因,虽有虚、实、寒、热之不同,但“瘀、热、虚”相互交错、互患为病者,每多有之。

　　1.1“瘀”阻冲任,血不归经

　　素性抑郁，肝郁气滞,气滞血瘀,瘀血阻滞或经期产后，余血未尽之际，感受外邪或交合阴阳等，致瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。如《诸病源候论》所言：“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”。

　　1.2“热”扰冲任,迫血妄行

　　素体阳盛，或过食辛辣助阳之品，火热内盛等，热扰冲任，迫血妄行，遂致崩漏。如《傅青主女科》所言:“冲脉太热而血即沸。血崩之为病,正冲脉之太热也。

　　1.3“虚”致冲任不固,血失统摄

　　刘老认为崩漏 “以脾虚、肾虚、脾肾两虚证居多”。中医素有“脾主统血”之说，素体脾虚，饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气下陷，致冲任不固，血失统摄，遂成崩漏。如《医宗金鉴妇科心法要诀》所言：“更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者;有中气下陷不能固血者;”。先天肾气不足，少女肾气稚弱，围绝经期肾气渐衰;或早婚多产，房事不节等，损伤肾气，均可致肾封藏失职，冲任不固，不能制约经血，遂成崩漏。

　　2、遣药组方解析

　　刘老积数十年理论研究及临床实践，紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点，依“虚者补之，留者攻之，热者清之”原则，以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。其主要药物组成：益母草、仙鹤草、党参、熟地黄、生蒲黄等。方从法出，法随证立，遣药组方中莫不彰显刘老的思路与治法，现浅述如下：

　　2.1 以通达塞，通其本涩其标。

　　中医界素有“见血休治血，祛瘀当为先”的说法，刘老亦认同“凡血证,总以祛瘀为要”的观点，活血祛瘀是关键,但亦应遵循辨证论治的原则,有瘀当祛瘀,无瘀者不可妄用。故通用止血方中以益母草为君药。益母草,味辛苦,性微寒,善入心、肝血分,有活血调经,祛瘀生新之效。《本草纲目》言其可“活血,破血”，治“崩中漏下”。 生蒲黄善活血消瘀,凉血止血。《本草正义》曰其“能导瘀结而治气血凝滞”。三七粉入肝经血分，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点。《本草新编》赞其为“止血之神药也”。二味助益母草祛瘀生新，治其本，以“通”奏“塞流”之效。

　　仙鹤草收敛止血，《百草镜》载其治“血崩”。乌贼骨乃血肉有情之品,有敛新血而破瘀血之功。《药性论》载其“止妇人血崩”。二药相配，既收敛止血治其表，又助君药止血，加强塞流之功。如李时珍言：“用酸涩药，以敛其耗散”。了了五味药，以通达塞，标本兼顾，力达祛瘀生新，止血不留瘀之效!

　　2.2 攻中寓补，虚实兼顾。

　　刘老认为非单纯的“虚、瘀、热”致病，常相互错杂，互为因果，虚实夹杂。单纯祛瘀，易耗伤气血;纯补虚，则有“闭门留寇”之弊。故遣药组方要辩证之，勿犯虚虚实实之戒。方中佐以党参、黄芪补气之品。党参既能补脾肺之气，又可补血生津。《本草正义》其：“健运中气，本与人参不甚相远”。黄芪具补气健脾，升阳举陷之功，《医学衷中参西录》言其：“能补气，兼能升气，善治胸中大气(即宗气)下陷”。在活血祛瘀之时，伍补气、升阳之味，一方面：气为血之帅，气足则推血有力，血可活，脾气盛则统摄有权，血可止。

　　正如《张氏医通》所言:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流”;另一方面可使有形之血生于无形之气，化血有源。如《傅青主女科》云：“若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血恐不能遂生，而无形之气必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。”

　　2.3未病先防，已病防变。

　　刘老认为瘀血阻滞日久易生热化火，火热之邪又易煎熬阴血成瘀。茜草既能活血行气，又能凉血止血。《本草正义》载“茜草性寒,所主多血热失血之症”。马齿苋清热凉血。《本草纲目》谓其：“散血消肿，利肠滑胎，解毒通淋”。在祛瘀药中佐以马齿苋、茜草等清热凉血之品，一方面祛瘀与清热并用,祛瘀可正本清源,祛除己瘀之血;清热可祛除成瘀之因,又可“未病先防”;另一方面遵“热者清之”之法，抑其沸腾之势,热清则血海宁静，冲任得固血不妄溢。正如《济阴纲目》言:“止涩之中,须寓清凉,又须破瘀解结”。

　　2.4 妙用熟地黄。

　　刘老认为血属阴，津血同源，失血亦耗伤阴液，正如《血证论》所言：“血属阴，血虚即水虚”。诸多血证中，刘老善用熟地黄。其妙用有五：

　　（1）熟地黄味甘，为养血补虚之要药。正如《本草正义》所言：“诸经之阴血虚者,非熟地不可。”

　　（2）、熟地善补肾阴，使经水化生有源，《医学启源》载其“补肾水真阴不足”;

　　（3）久崩、久漏，耗气伤血，虚热内生，如《傅青主女科》所言：“人莫不谓火盛动血也，然此火非实火，乃虚火耳”。熟地大补阴血，取“壮水之主以制阳光”之义;

　　（4）遵《傅青主女科》止崩之法“止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”。

　　（5）助君药活血化瘀，《珍珠囊》谓其：“通血脉”。

　　2.5 辨证施治，衷中参西。

　　刘老在通用止血方的基础上，辩证加减，衷中参西，标本兼顾，缩短疗程。遇血红蛋白低，气血虚甚者常加人参大补元气;遇热象明显者，加女贞子、墨旱莲等滋阴之品;子宫内膜偏厚者，侧重于活血祛瘀，使瘀血去，新血生;子宫内膜较薄者，侧重于收敛止血，补肾养血，使血止，气血生。若遇崩漏急性出血期，量大势急，遵“急则治其标”，可采用中药联合性激素方案避免诊刮术等，减少患者痛苦。

　　2.6 整体观念，注重心理调摄。

　　女子以肝为先天，心情不畅，肝气不舒，易致气机逆乱，疏泄太过，或肝郁化火，迫血妄行，亦致崩漏。如《傅青主女科》所言：“盖肝之性急，气结则气急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”。随着社会发展、生活节奏加快，工作压力加大，增加了这种情志致病的发生。刘老很注重对本病的心理疏导，使肝气舒，气机畅，血归藏于肝，冲任得固。刘瑞芬等人发现在心理因素未排除之前,单靠药物治疗效果不好。通过长期的摸索,发现心理治疗即说理、暗示等,加上适当的药物、针灸等治疗,疗效显著。刘老亦重视愈后的整体调理，建议患者合理膳食;养成良好的作息习惯;常与家人、朋友沟通，保持心情舒畅;劳逸结合，适度锻炼，增强体质。