妇科腹腔镜手术可以治哪些病？

妇科腹腔镜手术可以治哪些病？

从腹腔镜的发展到技术的成熟，我们经历了漫长的一个世纪。1940年以前是诊断性腹腔镜时期，然后进入治疗性腹腔镜探索期。大约半个世纪后，腹腔镜手术发展迅速。特别是在20世纪80年代，监视器的应用开启了现代腹腔镜手术的大门。直到1989年，随着子宫切除术和盆腔淋巴清洁术的成功实施，腹腔镜手术才真正进入了技术成熟时期。一个世纪以来，人们对腹腔镜手术的适应证和禁忌证的理解不断变化，这与特定的历史条件、科技发展和人们的思维观念密切相关。

对腹腔镜手术适应证的认识

可以说，腹腔镜手术是传统手术技术的一场革命。它采用了微创技术，改变了传统手术的进入，提高了患者的生活质量。然而，与传统手术相比，疾病的治疗方法没有本质区别。因此，腹腔镜手术的适应证和范围应与传统手术一致。然而，由于腹腔镜手术切口小要气腹，需要通过仪器仪器操作，手无法触摸，影响了部分手术的发展，腹腔镜手术的适应证至少包括以下疾病。

子宫内膜异位症

腹腔镜只用于诊断异位症，直到20世纪70年代末CO2激光的应用开启了腹腔镜治疗异位症的新篇章，未来电凝和电切技术的广泛应用极大地促进了腹腔镜手术治疗异位症的步伐。目前，腹腔镜手术已成为公认的子宫内膜异位症手术治疗的最佳方法，子宫内膜异位症适合腹腔镜手术。一些外国腹腔镜手术专家可以做腹腔镜下肠切除术来治疗肠子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症几乎没有禁忌症。国内大多数医院的腹腔镜技术还不够熟练，对于巨大的卵巢囊肿，估计有广泛的肠粘连，需要行肠切除术或判断为非常复杂的手术仍适合腹部手术。

异位妊娠

1977年Bruhat首先，报告了腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗。目前，输卵管形切开术（开窗术）已成为手术治疗异位妊娠的黄金标准 。腹腔镜手术的优点是准确、安全、易行、综合诊断和治疗。它已被视为有条件医院治疗异位妊娠的首选手术治疗方法。输卵管间质性妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌症。然而，近年来，由于手术技能的提高和内套圈的应用，国内外成功报道了许多腹腔镜手术。因此，熟练技术人员不应再被视为禁忌症。

异位妊娠破裂大出血休克也被认为是腹腔镜手术的禁忌症。然而，近年来，国内外许多学者认为，在丰富的手术经验和良好的手术设备的前提下，异位妊娠出血休克仍然可以安全接受腹腔镜手术，这是因为腹腔镜手术臀部高低姿势有利于休克患者，加上腹腔镜可以快速找到出血部位，快速止血，然后自体血液回流，有效治疗休克。

良性卵巢肿物

卵巢上皮性肿瘤

腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿物是否为恶性，因为手术中肿物可能破裂，内容物会进入盆腔甚至腹腔，如果是恶性，至少在理论上会导致癌细胞扩散。幸好，腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见，估计只占1%左右。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论。恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会。

由于早期（无转移）卵巢癌不是腹腔镜诊断的适应症，应强调术前常规超声检查（特别是阴道超声检查）和肿瘤标记物测定，并结合患者年龄帮助了解肿瘤的性质。腹腔镜手术应仔细、全面地检查囊肿及周围环境。如发现可疑肿瘤结节，应立即进行冷冻病理检查，以明确诊断。建议对40岁以上的高危患者进行患侧附件切除术，以减少恶性肿瘤剥离的可能性。

卵巢粘液性囊腺瘤是否适合腹腔镜手术仍存在争议。由于卵巢粘液性囊腺瘤一般体积较大，通常是多房间，无论是为了方便手术还是切除肿瘤医生必须做囊肿穿刺提取，即使穿刺非常小心，也不能保证囊液污染盆腔腹腔，导致腹膜假粘液瘤的可能性，后者是一种可怕的疾病，5年生存率较低。然而，近年来，许多学者认为卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是两种不同的疾病，这种担忧是多余的。北京协和医院的临床经验也证明，腹腔镜手术和开腹手术治疗卵巢粘液性囊腺瘤的疗效和复发率相似。我们认为那些熟练的腹腔镜技术和扎实的卵巢肿瘤诊断和治疗知识的人可以仔细进行这种手术，并尽可能减少囊内液体污染的机会。如果有囊内液体，应立即清洗和清洗腹腔。

虽然囊肿剥皮手术很小心，但许多囊肿仍在破裂，特别是直径剥皮>10cm囊肿很难保证囊肿的完全剥离。因此，在剥离大囊肿前，可以先进行囊肿穿刺抽吸。为了减少囊内液的外逸，可以考虑先进行囊肿穿刺抽吸。对于多室粘液性囊腺瘤，需要用粗针穿刺，尽量从一个穿刺孔穿刺多个囊腔，尽量吸收囊内液，然后用电凝或缝合法关闭穿刺孔。切除粘液性囊腺瘤后，应放入标本袋中10mm切口取标本困难时，应果断延长腹壁切口或切开阴道后取出标本，术后应密切随访患者。

畸胎瘤

畸胎瘤是否适合腹腔镜手术一度存在争议。畸胎瘤剥离常破裂，其内容有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的风险。然而，十多年的观察表明，化学性腹膜炎在术后很少发生，只要用大量的温盐水冲洗腹腔。此外，畸胎瘤恶变的可能性仅为2%左右。因此，腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤是安全可行的。

医生应不断提高肿瘤剥离囊肿的技能，掌握取出标本的技能，尽量避免肿瘤破裂污染盆腔和腹腔。为防止肿瘤破裂污染盆腔和腹腔，一些作者在剥离前用粗针穿刺和抽取囊肿，注入热盐水反复冲洗和抽吸，然后进行剥离。但我们认为，畸胎瘤应努力完全剥离，只有影响视野的大畸胎瘤（直径> 8～10cm），在考虑这种手术方法之前，估计很难完全剥离。

切除未破裂或小破裂的畸胎瘤后，应放入标本袋中取出。根据我们自己的经验，囊肿中有更多的头发和实性成分。切除牙齿或大骨片的畸胎瘤后，从10mm切口取标本一般有困难，需延长腹壁切口才能取出。为减轻腹部创伤，我们更喜欢用10mm穿刺套管穿刺阴道后穹顶，通过这个孔取出大标本，不仅可以完全取出囊壁，而且速度更快。

由于约1/6 畸胎瘤涉及双侧卵巢，小畸胎瘤往往位于卵巢内深处，外观难以察觉。因此，一般认为，即使是正常外观的对侧卵巢，一侧畸胎瘤患者也应进行常规剖开和探测。然而，在大多数情况下，肿瘤是找不到的。不仅如此，手术还会对卵巢造成创伤，导致卵巢周围粘连。近年来，阴道超声在临床实践中得到了广泛的应用，可以显示直径1cm左右畸胎瘤。我们认为术前常规阴道超声检查，如果对侧卵巢没有异常强回声，术中仔细观察对侧卵巢的厚度和正常形态，值得进一步探讨。

子宫肌瘤

有生育要求或子宫保守手术，适用于带蒂浆膜下子宫肌瘤和突出浆膜下肌壁间肌瘤，但肌瘤直径不宜过大（直径< 8~10cm），数量不得超过2~3一、粘膜下肌瘤以宫腔镜手术为宜。无生育要求者可进行子宫切除术。

腹腔镜手术对肌壁间子宫肌瘤仍存在争议。反对者认为，腹腔镜手术难度大，手术时间长，缝合可能有缺陷，也可能不干净。近年来，许多学者发现，与开腹手术相比，腹腔镜手术时间长，出血少，恢复快，近期效果好，长期效果相似。我们认为腹腔镜子宫肌瘤切除术对手术技能要求较高，手术人员应根据自己的能力行事，不要强迫。近年来，有报道称，子宫肌瘤切除术辅助腹腔镜，提高了手术的成功率和安全性，扩大了腹腔镜手术的适应性。

腹腔镜是否适合子宫切除术存在很大争议。然而，在过去的10年里，经过国内外许多医生的临床实践和研究，腹腔镜子宫切除术得到了肯定，并逐渐取代了许多医院的开腹手术。腹腔镜辅助阴子宫切除术或腹腔镜全子宫切除术根据术者的能力和爱好，适用于妊娠14周的子宫大小~16周以下者。

盆腔炎

过去认为急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌症，主要担心腹腔镜手术中臀部高度和低位可能导致炎症扩散。经过多年的临床实践，急性盆腔炎不再被列为腹腔镜手术的禁忌症，而是可以作为适应症。由于腹腔镜不仅可以及时明确诊断，还可以进行分离粘连、冲洗炎症部位、脓肿切开引流等手术治疗，结合抗生素应用，加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期组织充血、水肿、粘连常松散，易分离，但应注意慢性脓肿常形成致密粘连，增加手术难度和损伤风险，手术应非常小心。

不孕症

它一直是腹腔镜手术的适应症。20世纪90年代以前，腹腔镜主要作为诊断，由于大多数患者发现异常，经常同时治疗。近年来，阴道水腹腔镜技术（THL）悄然兴起。THL基于后凹陷镜的原理，但使用的扩展介质是温盐水而不是气体，类似于子宫镜检查。平均手术时间只有8分钟，成功率为95%，与腹腔镜诊断一致81.8%。国外已有十多篇报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影，有作者认为对无明显原因的不孕患者40%以上行THL足够的诊断，估计THL诊断性腹腔镜也可能取代部分子宫输卵管碘油造影。

急慢性盆腔疼痛

在过去，腹腔镜主要用作急腹症的诊断，发现问题后立即开腹。20世纪90年代以后，可以同时进行明确的诊断和治疗，大大提高了工作效率。它已成为许多医院诊断和治疗急腹症不可缺少的有效工具。慢性盆腔疼痛也是腹腔镜手术的适应症。大约三分之一的子宫内膜异位症可以发现，三分之一有盆腔粘连和其他异常，其余三分之一的盆腔大致正常。腹腔镜同时诊断和治疗。大多数腹痛在术后减轻或消失，但有些患者继续疼痛，腹腔镜治疗无效。

生殖道畸形

在过去，子宫畸形的诊断和治疗主要是宫腔镜手术。但诊断可能不完整或不准确，盆腔异常容易遗漏。如果进行宫腔镜手术，可能会有子宫穿孔，损坏周围器官。现在，一些数据显示，对于子宫患者，腹腔镜联合诊断和治疗出生殖道畸形效率高，安全系数大，值得推广。最近，我们成功地对三名先天性无阴道患者进行了腹腔镜辅助腹膜阴道成形术。

监测宫腔镜子宫手术

随着宫腔镜技术的深入发展，宫腔镜手术的适应症不断扩大，子宫穿孔的风险也在增加。一些外国学者喜欢在腹腔镜监测和指导下进行一些困难的宫腔镜手术，如子宫纵隔切除术、大肌壁间突向粘膜下肌瘤切除术等。

早期生殖器恶性肿瘤

由于腹腔镜手术难度大，损伤风险高，手术时间长，过去认为生殖器恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌症，CO2气腹也可能导致癌细胞扩散。然而，随着技术的熟练程度、手术方法的改进和新设备（如超声波刀）的应用，近年来，越来越多的医生开始进入腹腔镜手术治疗生殖器恶性肿瘤的行列。目前，据估计，中国已有数十家医院开始了腹腔镜下的盆腔淋巴清洁和子宫根治性治疗。然而，腹腔镜治疗生殖器恶性肿瘤仅限于早期病例，如早期子宫内膜癌、早期宫颈癌和早期卵巢癌，其手术范围与开腹手术相同。从目前有限的数据来看，虽然腹腔镜手术比开腹手术长，但出血少，术后恢复快，术后病率低，近期疗效相似。但由于病例较少，确切疗效仍需进一步观察。