“老烂腿”有不同原因

发布时间：2022-03-14 08:03:03浏览 :

　　“老烂腿”或“臁疮腿”是中国人对下肢持续不愈合的创面的一种称呼，西医叫慢性下肢溃疡。在美国，大约有100万人受慢性下肢溃疡的折磨，而且这个数字似乎每年都在增加。下肢溃疡的病因包括多种全身疾病和伴随的危险因素（如，感染，神经病变，压力，药物），临床医生在确定治疗方案前要考虑这些问题。静脉溃疡在全部下肢溃疡中占绝大多数（70%），动脉（或缺血）溃疡会导致最严重的的组织并发症和肢体丢失。动脉溃疡通常和外周动脉疾病（PAD）有关，后者在60岁以上人群中占18%-29%。据估计，美国大约有500-1000万人有PAD，大多是处于未诊断或“静息”状态下，直到出现诸如溃疡一类的并发症才得到诊断。

　　压迫部位的溃疡——压疮

　　TASCII共识提到，糖尿病患者超过15%在一生中会有足部溃疡，其中14%-24%需要截肢。

　　缺血性溃疡

　　大多为“自发”，典型部位在前足或足趾，当足趾侧枝循环或下肢主干闭塞时出现。动脉溃疡也见于“小损伤后”的伤口（如一般的皮肤裂口、切口、刮伤、擦伤）。组织愈合的因素还有卧床、吸烟、血脂异常、未控制的高血压、尿毒症、低蛋白血症和高同型半胱氨酸血症，局部周围神经病、局部炎症、水肿、局部感染或异常压力点对组织修复的危害甚于血管损害。动脉溃疡常见于远侧下肢、足趾、前足或足跟周围，特别是卧床患者。一些动脉溃疡类似静脉溃疡，在踝周附近，需要鉴别诊断。

　　动脉溃疡的表现，伴有肌肉组织萎缩

　　内踝区域类似“典型”的静脉溃疡的动脉溃疡，伴有岛状坏疽

　　缺血性溃疡经常表现为白-黄色脓性渗出伴坏死碎屑间或有岛状坏疽。广泛的皮肤坏死改变通常藏着深部的脓肿或坏死区域，需要紧急清创和血管重建。动脉溃疡常伴随严重的静息痛和低灌注，除非同时有糖尿病神经病变可以不疼。很重要一点是远侧脉搏可触及不能除外潜在的微循环水平严重缺血性疾病。动脉相关的创面也包括高血压溃疡、周围栓塞组织缺损（直径0.01-0.2mm胆固醇颗粒导致），和不同类型的系统性动脉炎、胶原病或微血管病有关的创面。

　　当局部的侧枝循环不能代偿缺血的时候，皮肤的调整机制将耗竭，从而出现皮肤坏死，此时积极的清创和血管开通起决定性作用。虽然CLI的发生从几天到几周，局部感染的扩展和因为炎症丢失的侧枝数量和感染性栓子决定了组织丢失的速度。

　　实践要点：动脉溃疡可能类似静脉或神经性慢性创面，需要彻底的鉴别诊断。“真实”的动脉溃疡在临床工作中相对少见。临床医生要当心合并的静脉功能不全或神经病变的影响，尤其是糖尿病患者。远端可触及的脉搏并不能排除微循环水平缺血的可能。动脉溃疡的皮肤坏死有个特定的测量阈值（SPP或经皮氧分压[TcPO2]低于30-40mmHg）。

　　静脉溃疡

　　静脉溃疡见于先前长时间慢性静脉曲张的患者。直立位肢体深静脉压力升高，引起静脉高压，进而破坏穿通支，导致局部氧合异常，静脉瓣膜异常导致双向血流的出现，静脉引流阻力导致慢性静脉和毛细血管充血，局部缺氧和水肿，导致进一步的皮肤和皮下组织改变（皮脂硬化）。将近50%-60%的静脉溃疡病人有浅静脉和穿通静脉功能不全。25%的静脉溃疡和合并的动脉疾病有关。对踝周慢性创面，推荐常规进行动脉检查。如果确诊动脉和静脉混合溃疡，经典的压迫治疗需要调整。对静脉溃疡的患者推荐对双下肢都进行卧位和立位检查。

　　静脉溃疡的外观通常是不规则的边界清楚的无痛的组织缺损。而较深的或混合溃疡可能会很疼。其他表现包括下肢水肿，静脉曲张，局部色素沉着，踝部火焰征，局部皮脂硬化或“白色萎缩”区，和先前溃疡的结痂区。溃疡的大小和位置是变化的，通常在内踝区域。溃疡区经常包含许多纤维渗出，大多数静脉创面在检查时有感染，有脓性坏死碎片。清创后不像动脉溃疡底部是正常或粉红色的肉芽组织，周围皮肤呈湿疹和静脉性皮炎改变。

　　静脉溃疡可见色素沉着和结痂区

　　白色萎缩和火焰征

　　静脉溃疡

　　静脉溃疡和主要的临床失能：长期的静脉疾病可以导致皮肤和组织不可逆的变形，影响患者生活质量。反复的创面和结痂导致皮下脂肪丧失和皮肤纤维化改变，肢体呈“倒香槟瓶”表现。导致行走和站立困难，从而影响患者生活质量。长期溃疡需要常规活检除外恶变。如果怀疑有骨髓炎需要重复活检，X线平片，CT，MRI，和/或骨活检。

　　实践要点：

　　所有下肢远端的溃疡都要首先除外混杂的缺血性疾病，除非临床和非侵袭性检查排除了。没有皮质硬化也要考虑敬静脉溃疡的可能。将近25%的证实的静脉溃疡和动脉疾病有关，超过80%有其他全身危险因素。静脉溃疡并非无害，可以导致严重并发症，如恶变、骨髓炎、菌血症、不能行走，需要积极的筛查和治疗。

　　鉴别诊断：除了动脉、静脉、神经病因外，其他少见下肢溃疡病因也需要鉴别，包括静脉畸形（KTS），类风湿，高血压，静脉炎，激素，免疫抑制或沙坦相关药；营养性，恶性和接触性皮炎；血液病和局部感染（如创伤或神经病变）。

　　非侵袭性诊断实验

　　动脉性溃疡：如果临床诊断不明或溃疡不愈合要做PAD相关检查。TASCII标准指出踝压低于50mmHg或收缩期趾压低于30-40mmHg有缺血。对糖尿病患者低于50mmHg有缺血。同样ABI低于0.5（由于钙化，ABI可能正常或高），或趾踝压低于0.4提示动脉问题。脉冲容积描记（多普勒波测量）和节段肢体测压（临近节段测压差大于30mmHg）也提示主干动脉的严重狭窄或闭塞。有条件的也可以做经皮氧分压（TcPO2）和皮肤灌注压（SPP）可以说明足部微循环的情况。其他非侵袭性检查包括超声多普勒和MRA，敏感度和特异性分别为94%和98%，以及94%和91%。其他包括PET和SPECT。