异常子宫出血怎么办？

　　异常子宫出血 （abnormal uterine bleeding，AUB） 是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。

　　本指南所述 AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。

　　一、术语更新

　　1、正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量 4 个要素。我国暂定的术语标准如下，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

　　2、废用术语：废用“功血”，废用 metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。

　　3、保留术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血

　　4、新术语诞生

　　（1）慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。

　　（2）急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。

　　二、AUB 病因诊断流程

　　1、对 AUB（即月经失调）患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，即患者主诉。流程见图 1。

　　2 、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图 2。

　　3 、月经过少：是 AUB 的1种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图 3。

　　4 、月经稀发：诊治流程见图 4。

　　5 、经间期出血 (IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图 5。

　　三、诊疗要点

　　1、临床上 70％-90％ 的子宫内膜息肉有 AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。通常可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。

　　2 、子宫内膜息肉所致 AUB 的处理：①直径<1 cm 的息肉若无症状，可观察随诊。②体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。③对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统 （LNG-IUS） 以减少复发风险。④对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

　　3、子宫腺肌病所致 AUB 的确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血 CA125 水平增高初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行 MRI 检查。

　　4、AUB-A 的处理：①对症状较轻者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a） 治疗 3-6 个月。②近期无生育要求、子宫大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS; 对子宫大小大于孕8周大小者可考虑 GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用。③无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。④有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

　　5、子宫平滑肌瘤所致 AUB：对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和 LNG-IUS 可缓解症状。有生育要求的妇女可采用 GnRH-a、米非司酮治疗 3-6 个月，待症状改善后考虑妊娠。对严重患者可行宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

　　6、子宫内膜不典型增生和恶变是 AUB 少见而重要的原因。确诊需行子宫内膜活检病理检查。

　　7、子宫内膜恶变和不典型增生所致 AUB：（1） 年龄 >40 岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。（2） 对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3―6 个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。

　　8、再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常也可导致 AUB。

　　9、以下 3 项中任何 1 项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1） 初潮起月经过多；（2） 具备下述病史中的 1 条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；　　

　　（3）下述症状中具备两条或以上：每月 1~2 次瘀伤、每月 1~2 次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

　　10、避孕药的漏服可引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生 BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致 AUB-I 的发生。