前置胎盘合并胎盘植入保留子宫的治疗措施

        胎盘植入特别是大面积穿透性胎盘植入极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至危及生命。鉴于有一部分胎盘植入患者是在分娩或剖宫产术中胎盘未能顺利娩出才确诊，强行剥离胎盘极易导致不能控制的大出血，特别在基层医院由于医疗技术及条件所限，对患者的生命安全仍构成严重威胁。因此，术前应尽可能的准确诊断，做好充分的术前准备，选择最适宜的治疗方案，将对孕产妇的创伤降到最低是产科工作者追求的目标。
　　一、关于诊断：
　　目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和MRI检查，文献报道经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3％，特异性为98.4％。对于前置胎盘的高危患者应首选彩色多普勒超声检查，对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MRI检查，以提高诊断准确性。也有学者主张利用MRI联合超声多普勒诊断前置胎盘合并胎盘植入。我们医院这类患者大多是从其他医院转诊而来的，很多在他院已经初步诊断为胎盘植入，患者来到我们医院后由我院经验丰富的产科超声医生行超声检查，对于提示为胎盘大面积穿透子宫壁植入者，再做MRI检查，由产科专家结合所有临床资料综合作出诊断。
　　近几年，也有数例患者在当地医院术前未诊断出胎盘植入，术中打开腹腔后发现胎盘大面积植入，因缺乏相关手术经验及医疗条件，行关腹后紧急转入我院剖宫产。转入我院的这几例孕妇，母儿均获良好结局。从而总结分析如下：术前应注重凶险性前置胎盘的诊断，并了解有无胎盘植入、植入深浅及面积。若术前确实未发现，在术中才诊断胎盘大面积植入者，对于基层医院，终止手术并关腹后转入有治疗能力的医院，也不失为一种行之有效的弥补措施。
　　二、关于腹主动脉球囊阻断在胎盘植入剖宫产术中的应用
　　腹主动脉球囊阻断在这类患者的应用一定要有严格的指征，不能滥用，应用得当，有以下优点：（1）减少术中大量出血及大量输血导致的相关并发症；（2）降低子宫切除的风险；（3）降低医疗费用：虽然使用这项技术增加了一定的费用（一次性导管加手术费约5000~6000元），但是明显减少了输注红细胞及其他血制品的量，不需要再加用子宫动脉栓塞，术后不需入住ICU病房。
　　和其它任何技术一样，每项技术都有其优点和不足，使用该项技术如果指征把握不严，病例选择不当，未严格遵守操作规范，只会增加其并发症和不必要的费用，体现不了其优势。
　　我院是从2013年5月开始，在凶险型前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入剖宫产术中使用这项技术的，至今已有300余例孕产妇受益。河南省是全国最大的省份，我院是一家综合性的大医院，聚集了全省乃至周边省份大量的疑难重症病人，自我院开展此项技术以来，确实在治疗这类患者方面获得了很好的效果，得到了我省广大同行及患者的认可，因此，有更多的这类患者转至我院。我院选择这项技术的指征是：我院这类患者大多是从其他医院转诊而来的，很多在他院已经初步诊断为胎盘植入，患者到我院后再由我院经验丰富的产科超声医生行超声检查，对于提示为胎盘大面积穿透子宫壁植入者，再做MRI检查，两者均提示为大面积穿透性胎盘植入者，才能进行此种手术方案。
　　需要强调的是剖宫产术中配合使用腹主动脉球囊阻断仅仅是减少术中出血的措施之一，子宫切口的选择、术中缝合止血的技巧及预防出现各种可能并发症的综合处理能力等仍是病人最终预后的关键。
　　三、关于子宫成形术
　　对于子宫前壁大面积胎盘穿透性植入者行子宫成形术，可明显减少术中出血量及手术时间，有效保留子宫。
　　手术方法：
　　选取子宫前壁下段上方无胎盘附着或胎盘较薄部位做一长约25px小切口，迅速暴露并钳破羊膜囊，术者及助手用指腹按压子宫切缘可明显减少出血。吸净羊水后钝性延长子宫切口，迅速娩出胎儿，娩出胎儿同时充盈腹主动脉球囊阻断腹主动脉血流。钝性分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，将部分子宫前壁（菲薄，仅为子宫浆膜层）连同胎盘一并切除。提起子宫切口下缘（因切除了部分子宫前壁，使切口下缘已接近宫颈口处），与子宫切口上缘（将两侧的部分子宫切口上缘错位成切口下缘的一部分）对合缝合，恢复子宫完整性，即子宫成形术。
　　选取子宫切口位置的特点及优点：
　　选取子宫前壁下段上方无胎盘附着或胎盘较薄部位做切口，避免常规取子宫下段切口致使大血窦或大血管断裂而造成的孕妇及宫内胎儿失血。
　　子宫成形术的特点及优点：
　　这种术式避免了直接剥离胎盘后，剥离面大量血管断端出血及后续的止血，即相当于减少了需要止血的面积（因与胎盘一并切除的子宫壁极为菲薄或仅为子宫浆膜层，即使先剥离了胎盘，最终也是要修剪切除的），从而减少了需要止血的时间和出血量。由于切除了部分子宫前壁下段，术野变浅，易于暴露及止血操作。
　　四、关于高危出血孕产妇剖宫产术中自体血回收技术
　　对前置胎盘合并大面积胎盘穿透性植入患者，我院采取了上述综合的治疗模式，大部分患者可以不输血，部分出血较多，仍需输血的患者，我院开展了剖宫产术中自体血回收技术，大大地节省了血源，减少了异体血的输注，从而显著降低了异体输血的并发症及风险。
　　五、关于胎盘部分或全部原位保留
　　Clausen等系统地回顾了52项涉及119例胎盘植入患者数据，其中36例胎盘原位保留患者出现较多的并发症是出血及感染，58％（21/36）的患者需要延迟子宫切除；法国一项多中心回顾性研究报道，167例胎盘植入患者行胎盘原位保留，59％胎盘部分原位保留，41％胎盘全部原位保留，78.4％的患者成功保留子宫，6％患者死亡。
　　鉴于胎盘部分或全部原位保留有较高的再出血风险、感染风险及其它严重的并发症，对于采取剖宫产为分娩方式者，我个人不建议胎盘部分或全部原位保留，我院对这类患者剖宫产术中均把胎盘全部取出，并成功地保留了子宫，基本达到了零子宫切除率及零胎盘残留率，均预后良好；而对于产前没有诊断出来而采取阴道分娩的这类患者，如果出血不多、生命体征稳定，在充分沟通的前提下，也建议实施胎盘原位保留，采取药物治疗、介入栓塞、刮宫及宫腔镜电切等综合治疗。
　　六、保留子宫的重要性
　　子宫是女性的重要器官之一，不仅担负着生育功能，其本身也具有一定的内分泌功能；另外，子宫切除后对部分夫妻双方心理上有一定影响，尽管文献报道子宫切除术后对性生活质量的影响观点不一致，但仍有部分夫妻认为失去了女性标志性器官而影响夫妻感情。
　　当然，对于所有患者都要结合实际情况，采取个体化的治疗方案，比如在基层医院，如果术前没有诊断出是严重的胎盘植入，医生不具备保留子宫的手术能力，果断切除子宫是挽救生命的重要措施，毕竟，生命高于一切。