动脉硬化系列讲座之下肢动脉硬化

　　相当一部分老年人都有这样的体会，行走一段路程后出现一侧或双侧小腿肚的疼痛，以至被迫停下来，休息片刻后，疼痛消失，还可继续行走；症状重复出现，以至一段路程中要停下来休息数次。这种症状常被认为是年老腿脚不便，其实这是下肢动脉硬化的征兆，在医学上称之为间歇跛行。

　　下肢动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，当血中的脂质成分沉积在通往下肢的动脉内膜下，或内膜下的平滑肌细胞增殖，导致内膜面向管腔内突起，造成管腔狭窄，通往下肢的血流减少。随着病变的进展，管腔越来越狭窄，当血流供应不能满足肢体运动时对氧和营养的需求时就会出现相应的症状。最初表现为肢体发凉、发麻，行走时下肢肌肉对氧的需求增加，而病变的血管不能提供足够的含氧丰富的动脉血，迫使肌肉细胞进行缺氧代谢，由此而产生大量酸性代谢废物，这些代谢废物刺激神经末梢，进而引起疼痛。当活动停止，代谢废物被血流带走清除，疼痛感消失，这种症状重复出现。从开始行走到出现疼痛被迫停下来的距离叫跛行距离。随着病变的进展跛行距离逐渐缩短。当动脉干发生狭窄或闭塞时，远侧动脉局部低血压，释放血管活性物质，导致侧枝小动脉扩张，通过微血管扩张代偿维持营养血流。病变进一步发展，当侧枝代偿也不足以维持肢体的需求时，血供最差的趾端部分出现昼夜不停的疼痛，称为静息痛。最终肢端出现坏疽。

　　缺血导致趾端坏死

　　发生间歇跛行的症状后，应尽早到医院诊治。医生给病人查体时可能会发现一侧或双侧肢体无脉，肢端发凉、发紫或苍白，根据病人的情况医生会建议病人行超声检查、动脉节段性测压、核磁共振血管成像、CT血管成像或血管造影检查。前三者属于无创检查，超声花费较少，但准确性与操作者的经验有关，且不能提供临床医师所熟悉的影像；节段性测压可用于对病情粗略的定性和定位；核磁血管成像可提供动脉的整体影像，但其准确性与核磁共振机的功能和操作者的经验密不可分；CT血管成像成像迅速、准确，但需要接受X线照射并使用造影剂，后者对肾脏有一些轻微影响；最准确的方法当属血管造影检查，属有创检查，需住院进行，造影过程中需从腹股沟或上肢进行动脉穿刺，插入导管，将导管放于动脉内注射造影剂，下肢穿刺造影后一般须卧床24小时，上肢穿刺部位也要加压包扎24小时，随着医疗器械的进步，目前有血管缝合器，缝合后患者只需卧床制动6小时。

　　踝肱比值的测定

　　下肢动脉硬化的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，内科治疗适用于轻症或不能耐受手术的病人，包括戒烟、保暖、适当锻炼、高压氧疗、以及各种扩血管、抗凝、活血化淤药物等。一些初诊的病人，医生诊断后可能会推荐口服药物治疗，在这段时间需要患者自己积极配合进行功能锻炼，在药物和锻炼的共同作用下，一部分病人可以避免手术。

　　外科治疗包括介入治疗和手术治疗两种。介入治疗是一种微创治疗方式，局麻下通过动脉穿刺，引入导管，对狭窄部位行扩张和/或支架植入术，优点是创伤小，病人恢复快，近年出现的新型支架甚至可以用于膝关节附近的狭窄或闭塞动脉。以往认为介入治疗不适用于长段血管病变的患者，但随着介入器材的革新和介入技术的普及，目前几乎所有的下肢动脉病变都可以通过介入技术得以解决。笔者从2010年开始尝试对各种长段闭塞性病变开展介入治疗，2011年留学德国后，将逆行穿刺技术引进我院并推广下肢动脉介入技术，目前我们不仅对腿上的动脉可以介入开通，而且对于从腹部口闭塞的动脉也可以实现微创下的开通。随着经验的积累，我个人已经实现下肢介入治疗接近100%的开通率。介入术后患者通常很快可以下地开展功能锻炼，整个住院时间缩短为一周左右。

　　手术治疗要因人而异，主要有硬化内膜剥脱和搭桥两类。如果病变较局限，可采用局部硬化内膜剥脱，否则就须行搭桥术。采用自体大隐静脉或人工血管在狭窄闭塞段的两端分别与正常动脉吻合，从而越过狭窄段向远端肢体供血。相对于介入治疗，搭桥手术的创伤较大，失血量大，一般需全麻或半身麻醉，术后须卧床5-7天，2周方可拆线。

　　无论是介入治疗还是外科手术治疗，术后都有血栓形成再栓塞的可能，所以要继续采用抗凝或抗血小板治疗。介入手术不仅具有微创的特点，而且当病变复发时可以重复介入；笔者在下肢动脉介入方面提倡积极而有所节制的治疗方针，保留外科搭桥位点，从而为患者争取到最长的开通保肢时间，改善生活质量。外科开刀手术虽然也可以再次手术，但二次手术时难度大大增加，可能出现的副损伤也会增多。随着技术普及和器材的进步，外科手术已经被微创介入手术所取代。

　　下肢动脉硬化一般是节段性病变，大多有条件介入或搭桥，但如果远端血管内继发血栓形成，将加大治疗难度，甚至失去治疗的机会，最终导致截肢。所以早期诊断，在医生指导下及早治疗至关重要。