泌尿系结核的知识

　　病因病理

 

　　泌尿系统结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。

 

　　放射学诊断泌尿生殖器官结核的病理基础如下：结核杆菌经血或淋巴播散到泌尿生殖系时，常先累及肾皮质。在适宜生长的条件下形成干酪坏死灶，继而发展至肾髓质，在肾乳头部发展成干酪坏死灶，随后蔓延至肾小盏形成结核性空洞，即出现肾结核典型症状，结核病变随尿路可蔓延到泌尿生殖系统各部。

 

　　临床表现

 

　　一、病史

 

　　1、尿频、尿急、尿痛、脓尿是早期常见的症状，肉眼血尿也不少见，常伴有腰部钝痛，少数可因血块或脓块堵塞尿路而引起绞痛。

 

　　2、病情发展可有发热、盗汗、消瘦、虚弱等结核中毒症状，并常伴有其他器官结核的相应症状。

 

　　3、长期持续性慢性膀胱炎，而一般尿培养阴性，且经一般抗菌药物治疗后症状不减轻反加重者，即使尿培养为一般细菌也不能排除肾结核并有继发细菌性感染的可能。

 

　　二、体格检查:早期无阳性体征，晚期有结核全身中毒征，如发烧、面部潮红、消瘦等。有时肾区触及肿大肾脏，局部有压痛及叩痛。

 

　　三、辅助检查

 

　　1、尿常混浊呈洗米水样，尿蛋白少许，新鲜尿呈酸性反应，沉渣镜检有白细胞、脓细胞及红细胞，直接涂片抗酸染色找结核杆菌阳性率70％以上，培养或动物接种结核杆菌阳性率约90％。

 

　　2、红细胞沉降率常增快。晚期肾功能减退时可有贫血及血浆中尿素氮、肌酚值增高。

 

　　3、泌尿系X线平片

 

　　4、静脉肾盂造影

 

　　[影像学表现]

 

　　1、平片

 

　　（1）肾实质钙化是主要所见，其钙化灶密度较低，不甚清晰，是由于干酪坏死物质内有少量钙盐沉积所致。钙化灶可很小，单发，也可分散而多发。当出现全肾钙化，肾可萎缩变小，肾功能很差或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾”，常见于晚期肾结核。

 

　　（2）输尿管钙化：沿患结核的输尿管零散钙盐沉着。

 

　　（3）膀胱钙化：多在膀胱壁上有致密影。

 

　　（4）前列腺、精囊、输精管也有散在或弯曲的致密线点状阴影。

 

　　2、尿路造影及CT表现

 

　　（1）肾结核累及肾锥尖端后尿路造影开始显示早期改变，表现为某盏有轻度模糊不规则的外形。病变继续扩大，则肾小盏也扩大并伴有不规则的破坏，说明肾锥体及皮质已发生糜烂坏死，病变进一步发展，肾盏外形如羽毛状或虫蚀状坏死，盏外可见已有造影剂进入，甚至受累的肾盏与空洞之间的瘘道也可看见。

 

　　（2）肾结核晚期可见肾内有广泛的干酪坏死空洞，呈大而不规则的造影剂可充盈的破坏灶，此种空腔在增强的CT图像中显示更为清楚，腔内积脓液，呈水样密度，且不增强。广泛的肾结核破坏，同时有修复作用，大量钙盐沉积在肾干酪坏死灶，可成无功能的肾，称“自截肾”。

 

　　（3）输尿管结核早期表现为输尿管扩张，边缘呈虫蚀状，这是由于结模侵犯了输尿管肌层引起张力失调及多发溃疡所致。继而输尿管壁增厚变粗，失去弹性，蠕动消失。当有较大量纤维化瘢痕变形时，输尿管腔狭窄或狭窄与扩张交替出现，表现为串珠状、螺旋状，最后可成一短而僵直的细管，甚至完全闭锁，均伴有患侧肾积水。

 

　　（4）膀胱结核多由于上尿路结核下行蔓延引起。在膀胱输尿管交界处出现模糊不清边缘不整现象，容积也减少，痉挛及纤维化，出现“小膀胱征”。有时可见膀胱壁上出现片状钙化灶。若膀胱结核累及健侧膀胱输尿管口，引起括约肌闭锁不全，发生尿回流现象，即形成健侧肾积水现象。

 

　　（5）泌尿系统结核可播及生殖器官，在男性为前列腺、精囊、附睾、输精管，这主要是通过肾结核尿中的结核杆菌经后尿道前列腺小管和射精管口进入前列腺和精囊，再由输精管至附睾及睾丸，也可通过血行播散至这些器官。

 

　　3、B超：早期不能发现。中晚期可显示：

 

　　①结核空洞：单或多个液性暗区，边缘不光滑，内有散在光点。

 

　　②肾实质钙化：小者呈小光团伴声影，大者全肾钙化，显示密集的弧形光团伴后声影。

 

　　③病变广泛成为脓肾时，出现肾积水声像。

 

　　④肾包膜模糊或肾缩小变形。

 

　　左肾结核钙化：平片示左肾区呈包壳状钙化，其内亦有斑片状钙化影，为“自截肾”。左输尿管亦见钙化。

 

　　肾、输尿管结核。逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边缘不规则

 

　　[鉴别诊断]

 

　　泌尿系统结核的鉴别诊断：

 

　　（1）肾及输尿管结核引起的钙化应与结石相鉴别。后者密度高，可移动，位于腔内。

 

　　（2）精囊钙化多为结核性，前列腺结核的钙化应与结石相鉴别。

 

　　（3）结核性肾积水应与非结核性积水鉴别。

 

　　[肾结核的治疗]

 

　　肾结核是全身结核病的一部分，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。

 

　　药物治疗的适应症为:

 

　　（1）临床前期肾结核；

 

　　（2）病灶较小的肾结核；

 

　　（3）双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；

 

　　（4）身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；

 

　　（5）患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者。

 

　　抗结核药物的种类很多，如异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、利福平、卡那霉素、环丝氨酸、乙胺丁醇、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、卷须霉素等。一般采用3种药物联合应用：异烟肼每日3次，每次100毫克，口服；链霉素每日l克，分两次肌肉注射，l一3个月后改为每周2克；对氨基水杨酸钠每日4次，每次2―4克。为了减少对氨基水杨酸钠对胃的刺激，可加用碳酸氢钠，每日3次，每次l克。当然还可以与上边列举的其他药物联合应用。药物治疗疗程2年，最少也得l―1.5年。还可以将利福平600毫克、异烟肼300毫克和吡嗪酰胺1.0克联合使用，配合应用维生素C1.0克，1日1次口服。两个月后改为利福平和吡嗪酰胺，继续治疗4个月。

 

　　（二）手术治疗：

 

　　肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。

 

　　1、肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。

 

　　2、肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。

 

　　3、肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。

 

　　（三）肾结核晚期并发症的处理原则：

 

　　肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。

 

　　1、对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿，且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾，再处理肾积水；如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时，先行积水侧肾造瘘术，待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。处理对侧肾积水时，如无膀胱挛缩，可行输尿管膀胱重植术。

 

　　2、膀胱挛缩，则应施行膀胱扩大术的同时行输尿管肠腔移植术。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘，常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时，则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。