环杓环节脱位如何处理？
发布时间：2020-09-01 18:57:18浏览 :
环杓关节脱位或半脱位主要是气管插管损伤和颈部外伤所致,一般文献报道甚少。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症固有一定的发生率故应引起高度重视。
1、环杓关节脱位的类型
根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位;
根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位;
根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。
其中以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械(喉镜等)，右手推进气管导管和胃管。
2、引起环杓关节的原因
患者因素：
(1)颈部短粗，声门暴露困难，视野不清;
(2)年老体弱、久病衰弱、肌张力减低;
(3)疾病引起环杓关节韧带退行性变;
操作因素：
左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔;
向前脱位，
①镜片置入过深;
②喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨;
③寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。
向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。
与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关!
插管时机掌握不好;危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴;
清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管;
插管失误以及助手在胸部或喉体按压;
管芯使用不当;
在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位。
插管和拔管均有可能造成脱位!
侵入性操作：
(1)胃管的置入及留置
多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。
胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。
(2)胃镜置入
(3)TEE超声探头的置入
3、环杓关节脱位的诊断
环杓关节脱位应早期发现及时治疗。杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。其中声嘶是最主要的临床表现，有人提出了一个听话分析评分法。据此评估脱位和损伤的程度，即RBH评分法：Roughness、Breathiness和Hoarseness。
CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。有人认为CT检查时要细扫(1mm)为宜。电视咽喉镜检查是最有用的方法。环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、声带固定再行治疗效果不理想。
4、环杓关节脱位的治疗
环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术。
时机：一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。
效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经2～3次，且需要患者密切配合。
局麻下拨动紧密复位
向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨;
向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。
若发声良好或较术前明显改善;
患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。
一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。
全麻下复位以支撑喉镜暴露披裂和声门。
判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。
调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。
若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。
肉毒杆菌毒素注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置。
仅适用于前中杓状软骨脱位;
为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉;
在手法复位后，将肉毒杆菌毒素75U注射于复位侧甲杓肌和侧环甲肌内;
Teflon注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。
手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。
声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。
抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。
5、环杓关节脱位的预防
熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况;
选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气;
麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力;
正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深;
注意适时适当调节患者体位;避免过度后仰;
禁忌不适当的喉外施压。
选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合。
伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物者，应详细询问病史。
对气管插管过程困难的患者，术后要严密随访，及时发现环杓关节脱位情况，尽早治疗。
对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤维支气管镜指引下插管。
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