风湿性多瓣膜病变的外科治疗

　　长期慢性风湿性心脏病常导致多瓣膜病变，此类患者的特点是病程较长，心肌损害较重，常继发重要脏器的功能障碍及全身免疫力低下，增加了外科治疗的困难。

 

　　临床资料

 

　　本组356例，男性136例，女性220例，年龄13岁~76岁，平均42.8±7.8岁。病程5~40年，平均22.6±6.2年。术前心功能按NYHA分级，II级23例，III级128例，IV级205例。X线胸片心胸比率0.62~0.98。中度以上肺动脉高压208例。心电图示心房纤颤320例，左室肥厚和(或)劳损86例，双室肥厚78例，右室肥厚145例。多瓣膜病变的类型见表。

 

　　表瓣膜病变的类型

 

　　病变类型例数(％)

 

　　二尖瓣病变+三尖瓣功能性关闭不全12735.7

 

　　二尖瓣病变+三尖瓣器质性关闭不全143.9

 

　　二尖瓣+主动脉瓣联合病变(联合病变)13638.2

 

　　联合病变+三尖瓣功能性关闭不全6718.8

 

　　联合病变+三尖瓣器质性病变123.4

 

　　合计356100

 

　　手术方法

 

　　手术在全麻、中度低温体外循环下进行。心肌保护方法早期病例(84例)大多采用冷晶体液顺行灌注，后期采用冷血高钾液，顺行灌注116例，逆行灌注134例，顺行+逆行灌注22例，有136例在开放升主动脉前应用少量温血低钾液再灌注。行主动脉瓣+二尖瓣联合置换(DVR)136例，二尖瓣置换(MVR)+三尖拉成形(TVP)127例，DVR+TVP67例，DVR+三尖瓣置换(TVR)12例，MVR+TVR14例。植入人工瓣597枚，其中St.jude双叶瓣388枚(包括H-P主动脉瓣36枚)、Sorin双叶瓣166枚(包括环上型主动脉瓣5枚)、北京G-K瓣26枚、兰州C-L瓣6枚、St.jude生物瓣5枚、EdwardsLifescience生物瓣6枚。人工瓣的固定均采用间断褥式带垫片的缝法。194例TVP中，改良DeVega法156例，改良Devega法+Key法15例，Key法10例，成形环法11例，交界切开成形+改良Devega法2例。主动脉阻断时间24~222分钟(平均95.0±36.9分钟)，体外循环69~277分钟(平均150.6±54.2分钟)。

 

　　结果

 

　　术后早期死亡6例，死亡率1.7％，分别为术后室性心律失常2例，左室后壁破裂2例，低心排1例，大咯血1例。术后早期低心排10例，其中2例应用离心泵左心辅助24小时后脱机;MOF8例。晚期死亡2例，术前均系终末期患者，术后并发MOF不能脱离呼吸机，分别于术后5个月和8个月死亡。出院348例中有1例于术后4年死于其他疾病;其余病人随访2~124个月，无出血、血栓形成等重大并发症，心功能恢复到I~II级339例，III级8例。

 

　　讨论

 

　　1、加强术前准备：

 

　　多瓣膜病变的患者往往病程长，病情复杂，心功能差，部分患者还合并多脏器功能损害，因此必须重视术前准备，以提高手术的安全性。我们将改善病人全身情况，调整心肺功能，改善凝血机制和纠正水电解质失衡作为术前准备的四个重要环节。对于老年患者，还需注意合并冠心病的可能性，在术前常规行冠状动脉造影检查。

 

　　2、加强心肌保护：

 

　　对于多瓣膜病变的患者，术中良好的心肌保护不但是手术的基础，而且是直接影响早期和远期手术效果的重要问题。近年来我们均采用含血高钾液灌注，在合并主动脉瓣病变时，应用经冠状静脉脉窦插管逆行间隙或持续灌注，其中部分病例加用顺行灌注，使心肌在停搏期间有较为充分的血液供应，避免或减少了心肌的缺血与缺氧性损害。有136例在开放升主动脉前应用温血低钾液再灌注，对心脏复温、减轻心肌缺血再灌注损伤有良好的效果。我们还在术中停体外循环后常规进行改良超滤，能迅速减轻全身和心肌水肿，从而改善心肌功能并降低肺血管阻力。

 

　　3、选用合适的手术方式：

 

　　(1)瓣膜型号的选择：为了方便手术显露，DVR一般先作MVR，故宜在此前测量主动脉瓣环的大小，以便作出合适的尺码选择。一般认为成人主动脉瓣不宜<21mm，而二尖瓣不宜<25mm。对于细小主动脉或主动脉瓣环的患者，近年来我们多采用瓣环下垫片的非翻转式缝合法，我们认为具有易化手术操作(在一定范围内可避免作瓣环扩大术)、增加有效瓣口面积和瓣膜缝合牢固的优点;同时尽量选用特种人工瓣，如St.judeH-P瓣、Sorin环上型主动脉瓣，一般均能满足静息及活动时心排量的要求。

 

　　(2)重视三尖瓣病变的处理：目前对功能性三尖瓣关闭不全的处理仍有争议，但大多倾向于采取积极的手术处理，以免复苏困难，同时有利于术后早期和晚期心功能的恢复和改善。本组多采用改良的DeVega法成形术，不同于一般的双头针作并排连续缝合，我们把瓣环外侧一道改作从心房面进针，斜向三尖瓣瓣环作连续缝合，较一般的并排缝合牢固，不易导致因切割、撕裂造成的近、远期成形失败。对于三尖瓣瓣严重病变或尝试成形失败的患者，则行TVR。因生物瓣有失功之虞，我们大多选用机械瓣，仅对年龄较大者采用生物瓣。

 

　　4、加强术后处理：

 

　　本组术前心功能III~IV级者有333例(93.5％)，合并肺动脉高压者多，本组术前中度以上肺高压者208例(58.4％)，加上手术时间较长，术后易发生低心排综合征和呼吸功能衰竭，所以术后必须对患者的心肺功能进行严密的监护、协调处理。对于个别严重低心排的患者，可尽早采用离心泵等辅助装置进行抢救治疗，本组有2例在应用离心泵左心辅助24小时后脱机，效果良好。