持续3年无休止室性心动过速治疗

　　某男，23岁，来自某省。2011年8月2日，因胸闷，上腹胀，咯粉红色泡沫痰，心电图示室性心动过速（室速），到当地县医院对症治疗，好转出院。2011年8月20，因高热，胸闷，咳嗽，腹胀，室速，到当地市级医院拟“病毒性心肌炎，肺部感染，室速”治疗，好转出院；2011年9月底，室速，胸闷，腹胀，当地省级医院拟“扩张型心肌病，室速”进药物治疗，好转出院。2012年5月，因室速，胸闷，腹胀，未改善，到外省某大医院，优化药物治疗，未消融；2012年5月~2014年11月，因室速，胸闷，腹胀，症状未缓解，往返外省与省内治疗，优化药物治疗，未见明显好转。屡次住院室速得不到有效治疗情况下，病人甚至产生绝望情绪，经多方打听，江苏省人民医院的张凤祥主任在室速治疗方面有一定经验，病人抱着最后一搏的心态来找我看病。2014年11月6日，因室速，胸闷，腹胀，住院就诊。

 

　　无休止室速治疗路在何方？

 

　　入院体检，神清，精神状态较差，口唇紫绀，脉搏120次/分，血压90/64mmHg，心脏浊音界位于第五肋间左锁骨中线外2cm，可闻及奔马律，Pro-BNP6,321ng/L，心脏超声示左室舒张末期内径69mm，左室收缩末期内径59mm，右房直径52mm,右室径46mm,心脏核磁共振提示左室射血分数10.6％。心电图提示室速。动态心电图记录全程室速。对于心功能如此重的无休止室速患者该如何处理？根据2014年室性心律失常治疗专家共识与2012年心律失常装置治疗指南推荐，无休止单形性室速，应尝试导管消融治疗。但由于心功能较差，手术难度大，风险高，很多医院不能开展此类手术。

 

　　消融给予他生命继续延续的希望

 

　　入院后经治疗小组讨论，决定采用射频消融，但心功能很差，手术的风险相当大，术中若出现急性左心衰、迷走反应或找不到靶点该怎么办？我们对手术术的每一个细小环节都做了认真准备。结合室速心电图的特征，初步判定室速起源于右室A。2014-11-11在三维标测指导下行射频消融术，“磨刀不误砍柴工”，术前充分准备，也换来术后的顺利。该患者因右房、右室特别大，常规使用的Swartz鞘很难跨越三尖瓣环，立即换成已准备好的Agilis可调弯鞘，顺利完成右室造影。这样，无法进入右室的消融导管也可经Agilis可调弯鞘进入右室进行右室三维建模与激动标测、拖带标测。凭借术前对室速心电图的预判断，术中很快找到靶点，位于右室心尖部，提前32ms，30W，43，10ml/min，消融5S，室速终止。当时患者这样描述“在手术中听到张主任说手术成功了我当时激动的想哭但我还是忍住了，想到这几年被病魔折磨的生不如死，我就难以控制自己的情感”，手术结束前，经电生理诱发，未出现室速。术后1周Pro-BNP降至1323ng/L，心脏超声示各心腔明显缩小，左室舒张末期内径68mm，左室收缩末期内径59mm，右房直径38mm,右室径42mm，左室射血分数36.4％。术后1月时患者自觉症状良好，心脏超声示各心腔进一步缩小左室舒张末期内径60mm，左室收缩末期内径47mm，右房直径32mm,右室径23mm，左室射血分数45.6％。动态心电图未见室速，也没有早搏。