中青年脑静脉窦血栓的形成

　　脑静脉窦血栓（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）是一类少见的缺血性脑血管疾病，由于发病率低，病因复杂，症状和临床表现高度多变而无特异性，以往由于缺乏有效的检查和治疗手段，临床误诊、漏诊较多，死亡率较高。早期诊断、及时有效治疗是改善患者预后、降低死亡率的关键。本文总结了首都医科大学宣武医院神经外科近年确诊46例CVST，分析其临床表现、影像学特征及治疗与预后，探讨CVST发病机制以及早期诊断治疗与预后的关系。

 

　　材料与方法

 

　　一般资料

 

　　例患者为2000年1月至2006年10月在首都医科大学宣武医院神经外科住院患者，其中男21例，女25例，年龄20~61岁，平均年龄34.7岁。

 

　　病程及致病原因

 

　　由头面部感染引CVST9例，孕产期CVST18例，颅脑外伤导致CVST7例，恶性肿瘤导致CVST3例，遗传性血栓形成倾向（蛋白C缺乏）3例，原因不明6例。以出现首发症状至入院的时间间隔为发病形式的判断标准，急性发病者（1周内）9例，亚急性发病者（1周-1月）17例，慢性发病者（1个月以上）20例。

 

　　临床表现

 

　　头痛38例，恶心呕吐30例，视乳头水肿25例，癫痫发作23例，语言障碍9例，尿失禁6例，偏瘫18例，双下肢瘫10例，意识障碍22例，发热3例，视物模糊、复视13例，眼底出血6例，动眼神经麻痹8例，外展神经麻痹7例，耳鸣、听力下降6例，肢体活动障碍、感觉异常3例；脑膜刺激征（+）9例。

 

　　影像学检查

 

　　CT：皮层高密度影1例，颅骨骨折5例，其中枕骨骨折2例，顶骨骨折3例，骨折线越过中线4例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿2例，蛛网膜下腔出血6例，脑实质出血9例，脑梗死18例

 

　　MRI：静脉窦区域斑点状短T1、长T2信号，顶叶中线旁脑水肿及颅内弥漫性脑水肿35例，MRV颅内静脉窦显示不佳或未显示。上矢状窦受累31例、横窦22例、乙状窦7例、海绵窦受累3例。

 

　　DSA：脑动静脉循环时间均明显延长，静脉窦充盈缺损，其中上矢状窦不显影28例；22例为横窦充盈缺损，24例患者有两条以上静脉窦闭塞。

 

　　实验室检查

 

　　血常规检查：白细胞升高28例，红细胞（2.70～5.31）×1012/Ｌ，血红蛋白90～154ｇ/Ｌ，血小板（53～213）×109/Ｌ。

 

　　脑脊液检查：（120～420mmH2O）,全部患者行腰穿检查其中压力增高42例，脑脊液常规均：白细胞增高9例，红细胞增高6例。

 

　　凝血功能检查：血浆凝血酶原时间（ＰＴ）12～20ｓ，ＰＴ活动度75％～170％，活化部分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）32～48ｓ。1例行肾功检查肌酐294ｕｍｏｌ/Ｌ，尿素氮15.3ｍｍｏｌ/Ｌ。5例行脑电图检查4例提示异常。

 

　　治疗

 

　　46例患者治疗包括，普遍采用脱水降颅压治疗，30例性抗感染治疗，3例行颅骨切除减压，2例行硬膜外血肿清除术，2例行硬膜下血肿清除术，因胎儿窘迫行紧急剖宫产9例，28例患者采用皮下注射肝素治疗，18例患者采用局部静脉溶栓治疗。

 

　　结果

 

　　46例患者中，26例痊愈（56.5％），患者临床症状基本消失，MRI，MRV，MRV显示静脉窦完全再通；11例好转出院（23.9％），病人临床症状和体征明显减轻，MRV显示静脉窦部分再通或无新的血栓形成，总有效率80.4％；死亡9例，占19.6％。随访30例病人半年至5年，疗效稳定，无1例复发，但2例仍有不同程度高颅压症状。

 

　　讨论

 

　　CVST是一种罕见的脑血管疾病，最早由Ribes在1825年报道，过去CVST被视为一种致死性疾病，且在尸检时发现较多。近些年来由于神经影像学的发展、新溶栓药物出现以及神经介入放射学技术的飞速发展，CVST的早期诊断率和治愈率明显提高，预后也明显改善。

 

　　CVST致病原因较为复杂，凡能引起静脉血流异常、静脉内壁炎性反应或渗出、处于血栓前状态者均可导致CVST。按病理性质可分为感染性和非感染性两类，感染性原因主要是头面部感染或全身感染，以金黄色葡萄球菌最常见。非感染性原因包括妊娠、产褥期，口服避孕药和其它药物，手术、外伤及局部压迫，各种原因引起的血液呈现高凝状态的疾病如系统性红斑狼疮，急性淋巴细胞白血病，肾病综合症，白塞病等，此外还有先天或遗传因素引起的血液高凝状态如蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血因子Ⅲ缺乏，抗磷脂抗体综合征等[1]。尽管如此，仍有约30％左右的患者找不到确切病因或危险因素。

 

　　本组均为中青年患者，其中孕产期患者导致CVST发生18例（39％）在中青年CVST发病中占较大比例。经过分析孕产期患者导致CVST发生的可能原因有如下几点：①产前多有妊娠高血压综合征病史，分娩时大量出汗、失血，血液粘稠度升高，产后血压下降血流缓慢，容易导致血栓形成。②部分病人产后有感染史，可引起体温升高、白细胞数增多等，最终导致静脉窦血液瘀滞，形成血栓。③分娩时盆腔静脉丛血栓形成，栓子脱落经静脉系统进入颅内静脉而发生栓塞。感染性颅内静脉血栓形成多继发于感染病灶，如眼眶、鼻腔、面部、乳突、中耳、咽部的感染灶以及脑膜炎、脑脓肿、败血症、颅脑外伤后颅内感染、乳突手术等均可引起，由于解剖学特点，海绵窦、乙状窦是常发生的部位[2]。本组病例中由头面部感染引起CVST7例，其中引起海绵窦血栓3例，乙状窦，横窦受累4例。据报道4％CVST由外伤引起，颅骨骨折骨折线横过中线引起CVST的情况较为常见，具体机制不清，可能是颅骨骨折时静脉窦内皮损伤使凝血系统激活，从而引起血栓形成[3]。本组中由颅脑外伤引起的7例CVST（15％）患者中4例骨折线横过中线，2例伴发硬膜外血肿，高于文献报道。恶性肿瘤导致静脉窦血栓形成在老年患者中较为多见，目前认为恶性肿瘤导致CVST的形成的原因是多方面的，肿瘤对静脉窦直接压迫，改变血流状态改变；恶性肿瘤患者身体状况较差，往往失水严重，血液浓缩使血栓易于形成；肿瘤细胞释放各种细胞因子使血液凝固性增加等[4]。蛋白C通过三方面作用抑制血栓形成：①激活凝血因子Ⅴa、Ⅷa抑制凝血酶的生成。②灭活因子Ⅹa的受体因子Ⅴa，抑制Ⅹa同血小板结合。③促进纤溶酶原的释放，增加纤溶作用[5]。所以蛋白C缺乏会使血液呈现高凝状态，具有血栓形成倾向。

 

　　本病无特异性症状和体征，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、颈抵抗等颅内压增高征，癫痫发作和局灶神经功能缺失，但多不典型，有时仅出现单一症状[6]。本组46例中颅内压增高表现40例，皮质受损症状与体征22例，癫痫发作23例。影像学检查是确诊CVST的主要手段。CT诊断静脉窦血栓形成的直接征像有条索征、高密度三角征和增强扫描后“空三角征”，广泛性脑水肿，脑室变小，脑软化或皮质出血为间接征像[7]。头颅MRV/MRI诊断CVST敏感而特异，能直接清晰地显示静脉窦阻塞情况以及脑组织的损伤情况。DSA是曾是诊断颅内静脉窦血栓形成的金标准，可清楚显示颅内静脉窦闭塞程度，测定静脉窦显影时间，一般认为超过6秒为静脉窦显影延迟，但因为有创性检查，目前只有在CT、MRI/MRV不能确诊的情况下应用。

 

　　对本病的治疗尚存在争议，主要原则综合治疗，包括降低颅内压、病因治疗、对症支持治疗、抗凝和溶栓治疗等[8]。抗凝治疗是目前比较公认的治疗方法，可改善临床症状，预防血栓扩展，加强血液回流代偿，且无新的出血发生，降低死亡率，在伴发颅内出血的患者也可应用[9]。介入溶栓治疗能够迅速改善脑血流状态，使闭塞静脉速再通，被认为是急性期CVST治疗的有效方法；另外对抗凝治疗无效、神经症状进行性恶化的病例可采用介入溶栓治疗[10]。我们在对症支持治疗同时，采用抗凝和溶栓治疗46例CVST患者，26例痊愈，11例好转，总有效率80.4％，疗效满意。文献报道CVST预后较好，重残及死亡率为10％左右[12]。本组死亡率为19.6％，高于文献报道，可能与严重感染和颅脑损伤、恶性肿瘤全身衰竭等有关。

 

　　因此，对不明原因引起的颅内压增高患者，应尽早行神经影像学检查和实验室检查明确诊断。早期诊断及治疗可降低CVST病死率和致残率，明显改善预后。随着对CVST的认识的不断深入、介入神经放射学和神经影像学发展及规范化抗凝治疗，CVST的早期诊断率和治疗率将进一步提高。