椎动脉损伤原因有哪些

　　椎动脉损伤及损伤性疾病在临床上并不少见，治疗方法较多，以经皮血管内技术发展前景最为广阔，现将有关内容综述如下：

 

　　1、椎动脉损伤的流行病学资料

 

　　椎动脉损伤初期症状可能隐匿，不易引起重视，后期可导致损伤性疾病。椎动脉损伤性疾病包括椎动脉假性动脉瘤、动静脉瘘以及椎动脉夹壁瘤等，常导致灾难性的出血和其它严重并发症。椎动脉损伤流行病学资料，各家统计差别较大。国内，王圣林等[1]报告颈椎骨折、脱位合并单侧椎动脉损伤的比例为27.3％；国外，WillsBK[2]报告为46％。AmirjamshidiA[3]总结两伊战争期间颅外动脉损伤性疾病13例，其中椎动脉血管瘤2例，椎动-静脉瘘1例，发生率为15.38％和7.69％。

 

　　2、椎动脉损伤原因和可能机制

 

　　椎动脉损伤可发生于颈部贯通伤、闭合伤、产伤、手法推拿、医源性损伤。VerasLM[4]等认为颈椎关节突脱位、横突孔骨折应高度怀疑椎动脉损伤的的可能。椎动脉损伤相对颈椎外伤有时间上的滞后性[5]，不能因为初诊时MRI无异常而放弃进一步随诊。

 

　　医源性椎动脉损伤已引起足够的重视。OgaM[6]报告在颈前路减压时发生椎动脉损伤，认为与椎动脉扭曲有关。CuryloLJ等[7]也报告了类似的病例。作者认为除了椎动脉扭曲因素外,还与椎动脉发育畸形有关。作者解剖了222具尸体标本，发现可能在颈前路手术中损伤的椎动脉畸形6例,占2.7％。DaentzerD[8]等报告Ⅱ型齿突骨折在行前路空心螺钉内固定时发生椎动脉损伤1例。KoszycaB[9]报告后路寰枢椎经关节突螺钉发生椎动脉损伤1例。PrabhuVC[10]报告了寰枢

 

　　椎经关节螺钉术中椎动脉损伤，压迫止血成功。2天后出现椎动脉假性血管瘤。UrakawaM[5]报告1例颈部按摩6小时后并发椎动脉损伤的病例。Louw等报告76％的闭合性损伤的机制是屈曲-脱位损伤，而过伸损伤的比例只占7％，伴有小关节脱位的屈曲损伤为非穿通性椎动脉损伤的主要原因。椎动脉闭合性损伤机制是相邻颈椎横突孔移位，椎动脉内膜因受到过度的牵拉而受损，继发血栓形成，血凝块不断的扩大，最终导致椎动脉栓塞。研究表明椎动脉损伤多发生在寰椎段、颈椎骨折脱位处、以及椎动脉进入颈6横突孔处。

 

　　3、椎动脉损伤的影象学诊断

 

　　椎动脉损伤及损伤性疾病临床表现复杂多样，初期，大多数患者神经系统症状较轻，格拉斯哥评分在13-15分，明确诊断需要进行必要的影像检查。

 

　　3.1血管造影及数字减影迄今为止，血管造影是椎动脉损伤影像诊断的金标准。根据造影检查将椎动脉损伤分为血管狭窄、闭塞、内膜损伤、假性动脉瘤和动静脉瘘。应用血管数字减影技术，进一步提高椎动脉损伤诊断敏感性。

 

　　3.2磁共振血管成像（MRA）

 

　　MRA技术诊断椎动脉损伤的灵敏性和特异性，分别为20％和100％；MRI为60％和98％。Friedman等首先报道用MRA检查椎动脉损伤。在急性闭合性椎动脉损伤的早期，常规进行MRA检查。若有必要再进行传统的血管造影。任先军等[11]认为当椎动脉预期位置上完全无血流成像,T2加权横断面上椎动脉内有高信号血栓影像时，即确诊为椎动脉阻塞。当然，MRA也有其自身的技术缺点。它会受到与血流有关的人工假象影响，可能无法发现某些椎动脉损伤；（2）无法区分椎动脉栓塞与椎动脉痉挛。（3）由于MRA技术本身再立体方面的缺陷，无法发现椎动脉小面积的内膜损伤及未闭塞的损伤。

 

　　3.3其他诊断方法椎动脉损伤的诊断方法还有彩色多普勒、CT、单光子发射扫描。SongWW[12]等利用薄层CT扫可证实1例Jefferson骨折并发椎动脉闭塞。SimE[13]等应用彩色多普勒检测椎动脉血流并发现损伤的病例。AmirjamshidiA[3]认为单光子发射扫描可进一步观察血流形态，获得更精确的诊断。

 

　　4、椎动脉损伤的症状

 

　　椎动脉寰椎段和颅内段向小脑后下动脉供血。若一侧椎动脉血供中断，而对侧又不能充分代偿，会出现小脑下后动脉缺血，导致Wallenberg综合征。Yacaro等发现椎动脉损伤后患者出现视物模糊、晕厥、吞咽困难，但症状均在2-3天内消失。一侧椎动脉损伤后患者还出现眼颤、下肢麻痹、Horner综合症等神经系统症状[5]。

 

　　一侧椎动脉损伤后，患者可出现或不出现神经系统症状；双侧椎动脉损伤，由于基底动脉供血不足，小脑下后动脉栓塞，是及其危险的。有关文献报道双侧椎动脉损伤的病人半数发生死亡，余者不同程度的遗有残疾。

 

　　5、椎动脉损伤的经皮血管内治疗

 

　　椎动脉损伤的治疗包括临床观察、抗凝和溶栓、手术结扎、血管内栓塞、血管内支架植入、血管重建等。临床观察治疗适用于损伤轻微的病例；结扎治疗为传统的常见治疗方法，存在术野不清，远端暴露困难的缺点；颅外椎动脉重建[14]的主要术式有椎动脉内膜剥离术、椎动脉移位术、椎动脉搭桥(旁路)术、邻近小血管重建椎动脉术及静脉移植重建术等。椎动脉重建手术难度大，实施比较困难。

 

　　随着DSA技术的进步以及新型微导管、栓塞材料、支架材料的出现，血管内技术得以蓬勃开展。血管内栓塞治疗具有明显的优势，有取代传统的手术结扎方法的趋势；支架置入血管成形术已用于椎动脉损伤的特殊病例治疗，是一种很有前途的治疗方法。

 

　　4.1经皮血管内栓塞治疗

 

　　血管内栓塞治疗的应用为椎动脉损伤的治疗开辟了新的途径。理论上，适宜血管结扎的患者都适合血管内栓塞。HeymansO[15]推荐在损伤后急诊实施血管内栓塞技术，有助于迅速止血，减少损伤性疾病的发生。

 

　　YeeLF[16]等认为经皮血管内技术必须遵循的下列原则：（1）排除椎动脉发育不良和基底动脉供血不足；（2）栓塞材料应放在损伤的近段和远段，或放在尽量靠近损伤部位的地方；（3）对高位椎动脉损伤，可选择对侧椎动脉途径进行栓塞。栓塞时应避免栓塞正常的血管分支，尤其应注意堵塞小脑下后动脉。

 

　　常用的栓塞材料气囊栓塞、丝线、组织块、生物胶、明胶海绵、铂片、微弹簧圈等。气囊栓塞是传统介入治疗椎动脉血管瘤的方法。现仍单独或配合其他方法使用。栓塞之前，放置球囊导管阻断血流以评价对侧椎动脉的代偿能力；微弹簧圈优点较多。它更容易地置入直径小而弯曲的血管、放置的位置更精确并且不脱落、再通。SimionatoF等[17]最早利用生物胶进行血管内栓塞。ReddyM等[18]使用铂片治疗椎动脉栓塞。

 

　　4.2血管支架植入术

 

　　从神经功能恢复的角度来看，这种治疗方法是最理想的。血管内支架成型是最近出现的血管内技术，支架为编织状的金属网管，可自行膨胀，表面多孔。置入时支架要大于管径的20％以保证封闭，利用丝线将支架送入损伤部位后，打开支架将其固定在损伤部位即可完成操作。WaldmanDJ[19]等采用涂层支架成功的修复了1例双侧椎动脉均有损伤的患者的一侧椎动脉。

 

　　RedekopG[20]在椎动脉锐性损伤后放置多孔支架，操作顺利。椎动脉主干血管通畅。没有患者发生假性动脉瘤复发和再出血。支架的微侵入和主干血供的保持使这项技术与传统方法相比更具潜在价值。

 

　　我们相信，随着对椎动脉发育异常及血管扭曲等现象认识的深入，医源性损伤会逐渐减少。可以预见，随着设备的介入治疗医师操作技术的日益熟练，血管内栓塞和支架将在椎动脉损伤的治疗中占主导地位。