真性红细胞增多症诊断与治疗新进展

　　真性红细胞增多症（Polycythemiavera，PV）属于经典Ph-骨髓增殖性肿瘤之一，是由于红系造血祖细胞内在的体细胞突变导致对EPO反应过强，过度增生。临床表现是由于血容量增加以及血黏度的增加引起血流缓慢所致，常见的症状有头晕、头疼、疲乏、气短、怕热、出汗、上腹饱胀、肢体麻木，常有面部、手掌潮红等体征。也有患者无任何症状，于体检时发现。血栓（包括脑梗塞，深静脉血栓等）是真性红细胞增多症患者主要并发症，是影响PV患者生活质量和生存期的主要原因。JAK2V617F基因突变是PV发病机制的重大进展，95%PV患者具有该突变，另外大约4%患者为JAK2exon12突变。JAK2突变抑制剂已经在国外进行了临床试验，虽然患者一般状态改善，脾脏缩小，但是未能有效降低JAK2V617F基因负荷。大约10%PV患者疾病可向骨髓纤维化转变，极少患者疾病进展为白血病。目前PV治疗上主要是降低红细胞，改善症状，尽可能防止疾病进展，并预防血栓形成。降红细胞治疗包括放血、羟基脲及干扰素。其中干扰素治疗PV缓解率可达80%，可使脾脏缩小，且干扰素治疗可显著降低部分患者JAK2V617F基因负荷，可能使5-10%患者达到分子学缓解。PV患者如无临床禁忌症，均应选择阿司匹林预防血栓。首都医科大学宣武医院血液科惠吴函

 

　　真性红细胞增多症诊断标准

 

　　2008WHO诊断标准

 

　　主要标准

 

　　血红蛋白＞18.5g/dL（男性）,＞16.5g/dL(女性)，或者有红细胞容量增加的证据

 

　　存在JAK2V617F或其他功能性基因突变（如JAK2外显子12）

 

　　次要标准

 

　　骨髓活检显示与年龄对应年龄相比的三系高增生（全髓系增生），红系、粒系和巨核系显著增生

 

　　血清EPO水平低于正常

 

　　体外内源性红系集落生长

 

　　诊断要求满足2个主要标准和一个次要标准或主要标准的第一条与两个次要标准。

 

　　鉴别诊断

 

　　低氧相关心肺疾病、吸烟、CO中毒、睡眠呼吸暂停综合征、脑肿瘤、肝癌、肾上腺肿瘤、浆细胞疾病等可引起的继发红细胞增多，应注意鉴别。

 

　　血栓风险评估

 

　　低风险组年龄＜60岁，无血栓病史

 

　　高风险组年龄＞60岁或有血栓病史

 

　　疾病进展评估

 

　　很难预测PV患者是否进展为骨髓纤维化，但有研究显示白细胞＞15×109/L，JAK2V617F基因负荷＞50%是疾病进展为骨髓纤维化的高危因素。PV进展为白血病很罕见，可能与患者高龄以及高白细胞计数有关。

 

　　治疗

 

　　控制心血管高危因素，如高血压，糖尿病，高血脂，吸烟，肥胖等。

 

　　如无禁忌症，所有PV患者给予阿司匹林100mg/天。

 

　　血栓低风险患者给予放血治疗，间断放血至红细胞压积降低至45%。

 

　　血栓高风险患者，或伴明显血小板升高或白细胞升高患者，或伴脾大，或临床症状显著患者，给予羟基脲降细胞治疗。羟基脲起始剂量为1-1.5g/天，达到理想疗效后减量至最小剂量维持。羟基脲副作用包括皮肤、指甲变黑，小腿皮肤溃疡等。

 

　　对于年轻患者或对羟基脲不耐受的患者给予干扰素300万单位，3次/周治疗。干扰素不适合应用于甲状腺疾病或精神疾病患者。