AIDS患者体表针吸活检病理诊断精确性如何分析？

　　艾滋病患者常合并机会性感染和肿瘤，如分支杆菌感染、马尔尼菲青霉菌感染、隐球菌感染、淋巴瘤、卡波济氏肉瘤等，这些机会性感染或肿瘤在体表可表现为肿大淋巴结、皮疹、局部皮肤肿物等。上述艾滋病机会性感染和肿瘤的诊断在临床上较困难，机会性感染诊断的“金标准”是病原学培养，体表肿瘤和局部肿物的诊断的“金标准”是活检病理。但病原学培养所需时间较长，体表肿物活检因艾滋病患者免疫力低下，伤口难以愈合，且易于合并感染致患者难于接受。

　　针吸细胞学检查（Fine Needle Aspiration, FNA）对体表淋巴结、皮疹、局部皮肤肿物穿刺较简单，禁忌症少，可作为组织病理检测的另外一种替代诊断方法。该方法创伤小，伤口易愈合，获取病理组织可进行机会性感染病原培养，同时可进行细胞病理学检查，对艾滋病机会性感染和肿瘤的诊断帮助较大。

　　本研究分析了艾滋病患者体表淋巴结、皮肤粘膜肿物针吸细胞学病理的精确性、敏感性、特异性、阴性/阳性预测值，同时分析艾滋病针吸细胞学病理的常见疾病谱。

　　方法：

　　1、材料：AIDS诊断标准参照2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南》；我们收集了2009年3月至2011年9月69例艾滋病患者共85份针吸细胞学病理标本，在完成穿刺前每位患者签署知情同意书。其中淋巴结标本77份，手臂肿物3份，乳腺肿物2份，皮肤、口腔黏膜和肩胛肿物标本各1份。所有艾滋病患者进行机会性感染病原的培养，并根据针吸病理和病原培养结果进行诊疗，患者治疗后进行随访。

　　2、方法：由病理科医师使用“友谊式细针穿刺器”（10毫升针管，配外径为0.7-0.8mm注射针头）在局部消毒后刺入目标部位，以持笔式负压针吸标本完成标本采集。吸取标本完成涂片3-6张，95％乙醇固定，进行HE染色、PAS染色；如患者诊断淋巴瘤，进行免疫组化检测。

　　3、病原学培养、临床诊疗效果和随访观察：所有艾滋病患者进行机会性感染病原的培养，并根据针吸病理和病原培养结果进行诊疗，患者治疗后进行随访；根据病原结果、诊疗有效性、随访来判断针吸细胞病理结果的正确性。

　　4、统计分析：利用统计分析软件SPSS12.0对针吸细胞学病理的精确度、敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值及其这些指标的95％可信区间进行分析。

　　结果：

艾滋病患者针吸病理精确性分析：

　　我们进行了69名艾滋病患者85次针吸细胞学活检，主要对艾滋病患者肿大的淋巴结进行穿刺，主要是颈部淋巴结，占65份标本，其次为腹股沟、锁骨上和腋窝淋巴结；另外还进行少量的体表肿物、皮肤和粘膜针吸活检。

　　85份活检标本病理报告由我院病理科两位病理医师独立完成，其中发现51份标本为阳性结果，即发现分支杆菌、淋巴瘤细胞、真菌感染或细菌性炎症等机会性感染或肿瘤者；19份标本未发现上述阳性结果，仅发现组织增生；5份标本可疑阳性，因此，针吸活检病理诊断阳性率（diagnostic yield）为88.2％。

　　以临床病原学培养、临床疗效和随访作为诊断“金标准”，和针吸细胞病理结果比较，我们发现阳性和可疑阳性标本中各有1例为假阳性；其它可疑阳性和阳性的患者根据病理结果进行机会性感染或抗肿瘤治疗，病情可得到控制，这些病理诊断和临床病原学培养、临床疗效和随访结果一致。

　　另外，85份活检标本中10份诊断不满意，即病理结果为阴性，但与临床病原学培养、临床疗效和随访结果不一致，通过再次针吸活检、临床随访发现仅1例为阴性结果，9例为假阴性结果，即85份活检标本中74份标本诊断明确，提示针吸活检病理诊断精确率为87.1％。

　　灵敏度是指实际有病而按针吸病理诊断标准被正确判断为有病的百分率，本研究显示针吸病理诊断为真阳性的标本为54份，假阴性为9份，提示灵敏度为85.7％。

　　特异度是指实际无病而按针吸病理诊断标准被正确判断为无病的百分率，本研究显示针吸病理诊断为真阴性的标本为20份，假阳性为2份，提示特异度为90.9％。

　　阳性预测值是指针吸活检病理结果为阳性时患该病的可能性有多大，我们发现诊断阳性标本54例，假阳性标本2例，阳性预测值为96.4％（95％可信区间为0.92-1.00）；阴性预测值是指针吸活检病理结果为阴性时没患该病的可能性有多大；我们发现诊断阴性标本20例，假阴性标本9例，阴性预测值为69％（95％可信区间为0.52-0.86）。

　　艾滋病患者针吸病理疾病谱和病理特征：

　　病理结果和最终临床随访结果显示机会性感染是艾滋病针吸病理的主要疾病类型，其中淋巴结结核最常见，共23名患者；鸟分支杆菌占6名，提示分支杆菌是艾滋病患者淋巴结肿大的主要原因；淋巴结结核镜下表现为干酪样坏死和结核性肉芽肿，抗酸染色（+），吞噬细胞内可见长杆菌。鸟分支杆菌感染可见灶性组织增生，形成肉芽肿性病变，抗酸染色见胞质内可见红色短杆菌。

　　在本研究中发现2例患者淋巴结感染隐球菌，镜下可见淋巴结结构破坏，出现肉芽肿结构，吞噬细胞内吞噬大量圆形芽孢，苏木精-伊红染色和PAS染色阳性；淋巴结病理结构和病原学结果一致。本研究还发现5例患者淋巴结发现马尔尼菲青霉菌感染，病灶中可见腊肠状菌体，中部有横隔。

　　另外，淋巴瘤是艾滋病的常见并发疾病，5名患者诊断为弥漫大B淋巴瘤，4名患者诊断伯基特淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤细针穿刺细胞学可见单一异型的大淋巴细胞，免疫组织化学提示肿瘤细胞CK（-），Syn（-），CD20（+），CD3（-），六铵银（-），抗酸（-）。Burkitt淋巴瘤细胞学病理发现增生活跃的淋巴细胞，大部分为活化的母细胞，染色质细，常见细胞核分裂像，免疫组化结果提示Bcl-6(+), CD10(+), CD20(+), CD3(-), Ki-67(+), Mum-1(-)。

　　讨论：

　　我们研究发现：在艾滋病患者体表淋巴结、肿物、皮肤和粘膜针吸细胞学活检病理精确性、特异性和敏感性高。Meera等报道显示在印度人群中体表淋巴结针吸细胞病理特异性和敏感性分别为96％和89.8％；Sudarat等报道显示在在泰国人群中乳腺肿物针吸细胞病理精确性、特异性和敏感性分别为91.2％、92.5％和90.2％；我们研究显示艾滋病患者体表淋巴结、肿物、皮肤和粘膜针吸细胞学活检病理精确性、特异性和敏感性分别为87.1％、85.7％和90.9％，这些结果和国外报道相似。

　　我们发现在85份针吸病理标本中，75份病理结果诊断明确，故病理诊断阳性率（diagnostic yield）为88.2％；另外，10份活检标本诊断不满意，即病理结果为阴性，但与病原结果、临床表现、治疗效果和随访结果不一致，通过再次针吸活检、临床随访发现仅1例为阴性结果，9例为阳性结果，提示9份针吸病理标本为假阴性，考虑针吸活检病理假阴性由下列因素所致：一种可能性是针吸活检医师经验不足；其次是采用盲穿技术，未使用超声引导定位穿刺；第三，淋巴结本身直径小于1.5厘米，导致穿刺困难；第四，每次穿刺获得组织较少，且对于同一处淋巴结每次仅进行1-2次穿刺，获得阳性组织少；有报道显示在内镜超声引导下针吸活检如要取得阳性标本每次至少要进行5-6次穿刺，最多可达10次，因此增加穿刺次数可提高针吸细胞病理的阳性率。

　　阳性预测值是指针吸活检病理结果为阳性时患该病的可能性有多大；阴性预测值是指针吸活检病理结果为阴性时没患该病的可能性有多大。我们发现在85份针吸病理标本中，假阳性结果仅为2例，病理结果的阳性预测值为96.4％，提示艾滋病患者针吸病理结果阳性预测值高，在针吸病理结果阳性时病理结果可靠；但我们发现9份假阴性结果，病理结果的阴性预测值为69％，提示艾滋病患者针吸病理结果阴性预测值低，当患者出现针吸病理结果阴性时要警惕假阴性出现，要再次完善针吸活检病理，甚至完善组织活检进一步明确诊断。

　　我们研究显示艾滋病患者针吸细胞学主要是对体表淋巴结进行活检，以颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟为主，病理结果以分支杆菌感染为主，国内常见的是结核分支杆菌和鸟分支杆菌感染，我们诊断淋巴结结核23例，淋巴结鸟分支杆菌感染6例，二者病理抗酸染色阳性，分支杆菌为胞内菌，结核杆菌在细胞内染色镜下显示为长棒状杆菌，而鸟分支杆菌在细胞内染色镜下显示为短棒状杆菌，这对于鉴别结核分支杆菌和鸟分支杆菌感染、并指导临床治疗具有重要意义。

　　新型隐球菌感染是艾滋病患者常见机会感染，在本研究中发现2例患者淋巴结感染隐球菌。镜下可见淋巴结结构破坏，出现肉芽肿结构，吞噬细胞内吞噬大量圆形芽孢，苏木精-伊红染色和PAS染色有助于诊断，但要确诊隐球菌感染，要通过真菌培养或隐球菌抗原检测，本研究发现的2例患者病原学诊断新型隐球菌感染，结合患者病理结果，并进行抗隐球菌治疗和临床随访确诊。

　　本研究发现5例患者淋巴结发现马尔尼菲青霉菌感染，病灶中可见腊肠状菌体，中部有横隔；但马尔尼菲青霉菌易和组织胞浆菌混淆，后者有芽孢，无腊肠状形态及横隔；另外，真菌病原学培养有助于鉴别。

　　我们研究显示通过针吸细胞学病理发现5例弥漫大B淋巴瘤和4例伯基特淋巴瘤。恶性淋巴瘤的诊断极其困难，首先应区分是淋巴瘤还是淋巴反应性增生或淋巴结炎，其次是区分淋巴瘤是何杰金淋巴瘤还是非何杰金淋巴瘤。弥漫大B淋巴瘤和伯基特淋巴瘤为B细胞性非何杰金淋巴瘤，前者恶性程度中等，后者恶性程度高，抗B细胞淋巴瘤的CD10、Ki67的免疫组化检测有助于鉴别诊断；弥漫大B淋巴瘤CD20（+）、Ki67阳性比例在60-70％，伯基特淋巴瘤CD10（+）、Ki67阳性比例大于95％。

　　总之，我们研究发现艾滋病针吸细胞学活检病理精确性、特异性、敏感性和阳性预测值高，对艾滋病机会性感染和肿瘤的诊断帮助较大；但阴性预测值低，要警惕假阴性结果的出现。