“巧克力囊肿”的手术治疗？

　　巧克力囊肿，一个很好听的名字，却是很多女性患者的梦魇。不孕，痛经，月经多，性生活不适，慢性盆腔痛…一系列的不适困扰着美丽的女性。但很多女性朋友还是重视不够。我们先看看一个病例：患者38岁，原发性痛经进行性加重2年多，经期需服用芬必得缓解，伴有性生活后下腹疼痛。患者2014年5月体检时发现盆腔包块约7cm,考虑子宫内膜异位囊肿，即我们平时说的“巧克力囊肿”，未治疗，2015年7月复查发现囊肿增大至12cm；CA125 64.27U/ml。入院我科手术治疗，手术过程中盆腔内未发现明显转移病灶，术后病理为右卵巢透明细胞腺癌，合并子宫内膜异位囊肿。我是一名妇产科医生，看到病人青春年华里遭遇此变故很是惋惜，如果她早些发现早些治疗会不会有不一样的结局？为此我想和大家分享这方面的知识。

　　巧克力囊肿什么是？

　　“巧克力囊肿”是指子宫内膜异位症病变发生在卵巢上，月经期局部出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如煳状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”，医学专业名词是子宫内膜异位囊肿。子宫内膜异位囊肿是妇科常见病, 发病率约占育龄妇女的15％左右，内异症虽为良性病变, 但具有恶性肿瘤的生物学特性, 如广泛粘连、远处转移及易复发等。内异症的恶变率平均为 0.7％ ～ 1％, 有学者报道高达2.5％，恶变后成为“子宫内膜相关卵巢癌”。近年来，随着内异症的发生率不断增高 , 内异症恶变的病例数也在逐年增加, 内异症恶变的预防、治疗等问题也越来越受到重视。

　　卵巢为内异症及其恶变的最多发器官, 恶变为卵巢癌占全部病例的76％-85％, 主要病理类型为卵巢内膜样腺癌(11％-33％)和卵巢透明细胞癌(33％-53％)。卵巢外内异症恶变可见于肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产瘢痕等处,以腺癌为主。目前, 国际公认的内异症恶变的诊断标准为Sampson提出的 3个条件:

　　(1)癌组织和异位内膜并存于同一病变。

　　(2)二者具有组织学相关性。

　　(3)排除其他原发肿瘤的存在。 Scott在此基础上补充诊断标准, 即镜下可见异位子宫内膜向恶性移行的组织学证据。

　　患有巧克力囊肿的女性，有什么不适？

　　内异症相关卵巢癌的临床表现无特异性。早期诊断比较困难，43％~70％患者有腹痛症状，10％~28％患者因为发现盆腔包块就诊。晚期因为肿块较大时可挤压周围脏器出现各种症状，如压迫膀胱，可出现排尿困难或不畅等；如压迫直肠可有便秘或大便不畅等；一旦合并腹水或转移，则出现胃肠道症状如腹胀、消化不良、食欲不振、嗳气等；若腹水量多向上挤压横膈或伴有胸水时，可出现胸闷、唿吸困难、心慌等。晚期病人常见消瘦、贫血及恶病质，亦可出现锁骨上、腋下，甚至腹股沟等处淋巴结转移肿大。

　　哪些患者容易恶变呢？

　　具有以下内异症恶变的高危因素应加强监测、密切随访, 警惕内异症恶变的发生:

　　(1)年龄>50岁的绝经年龄妇女。

　　(2)内异症病程高于8年。

　　(3)具有较高雌激素水平或接受雌激素替代治疗者, 特别是伴肥胖者。

　　(4)应用达那唑治疗者。

　　(5)月经初潮早、周期短、绝经晚、孕产次低。

　　(6)具有二f英污染环境接触史者应警惕恶变可能。

　　恶变多少都有前兆

　　当内异症患者出现以下临床表现时, 应注意其发生恶变的可能性:

　　(1)卵巢内膜异位囊肿直径>10cm或有明显增大的趋势。

　　(2)于绝经后复发, 疼痛节律改变, 痛经进展或呈持续性腹痛。

　　(3)影像学检查发现卵巢囊肿内有实性或乳头状结构, 或病灶血流丰富。

　　(4)血清 CA125水平过高(>200kU/L)。

　　(5)超声下卵巢内膜异位囊肿内容物变得稀薄(细光点减少)。

　　预防为大

　　目前, 内异症恶变尚无明确的预防措施, 以下内异症患者的处理方案可能会有助于减少恶变的发生:

　　(1)当异位囊肿直径≥4cm时, 应选择手术治疗。

　　(2)慎用穿刺抽液方法。

　　(3)高危人群根据年龄及生育要求适当放宽根治性手术的指征。

　　(4)保守性手术切除的标本, 如发现非典型增生或内膜化生的病变, 应长期密切随访。

　　(5)绝经后的患者, 以选择根治性手术为宜。