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血管疾病治疗的历史(二):世界首例覆膜支架植入治疗腹主动脉瘤

2021-12-30 10:05:05浏览 : 532

  当代血管外科对腹主动脉瘤的治疗,大多已经采用腔内技术,这种技术无需开腹,只要在双侧大腿根切开或者穿刺股动脉,经股动脉送入覆膜支架就可以将动脉瘤隔离开,建立一个口径接近正常的血流管道。管道外的原动脉瘤腔内的残余血液,因为不再流动,形成血栓,并进而吸收。通过这种方法,手术创伤大大缩小,出血减少,死亡率降低。术后患者可以迅速下地活动,恢复快。由于有突出的优点,这一技术基本上已经成为治疗主动脉扩张性疾病的首选方式。

  图1.腹主动脉瘤腔内隔绝术示意图

  那么这个技术是怎么产生的呢?最早是谁开始这一革命性的手术方式的呢?目前通行的说法是阿根廷医生Parodi在1991年最先报告采用的这个方法。这篇报告发表在AnnVascSurg1991;5:491-499。文中报告了他们的动物实验和5例人体实验。动物实验采用梭形人造血管置换狗的腹主动脉,从而形成一个动脉瘤,之后植入自制的缝有人造血管的球扩支架,术后造影,动脉瘤被完整隔绝。

  图2.梭形人造血管

  图3.腹主动脉瘤动物模型建立

  图4.动物实验计划

  图5.按计划植入覆膜支架后造影结果

  在这篇旷世文章中,Parodi同时报告了5个病例,头两个都是在1990年9月6日进行的,第一例成功,第二例支架定位错误,中转开腹手术。第三例1990年11月11日进行,这三个病例都是近端一个锚定支架,远侧没有支架。第四第五例都是1991年手术,植入了近远端两个锚定支架。患者都得到了近期的随访,文章发表在1991年的AVS上。这一技术很快得到推广,至今成为这类疾病治疗的标准方式。

  在上世纪70-80年代,开腹人工血管置换已经成为腹主动脉瘤的标准手术方式,但死亡率还是比较高。1976年,Parodi在克利夫兰诊所当住院医,看到一些患者接受完美的开放动脉瘤切除后发生严重并发症,他想到如果在这样一个世界级医院顶尖外科医生的手术发生这样的并发症,说明这个手术本身的创伤和应激对高龄患者而言太大了。由此他产生了经腔内移植的想法。新的治疗方法应当是局麻下经皮逆行通过股动脉植入人工血管,人工血管和金属网结合。这个想法要经过长时间体外测试和实验研究才能用于人体。直到1988年在“经导管心脏治疗大会”上遇到另一个阿根廷医生JulioPalmaz。Palmaz报告了他在动物体内用球扩支架的研究,之后,Parodi告诉Palmaz他的支架上可以结合上人造血管用于腹主动脉瘤搭桥。为了这一共同目标,两位医生开始了合作。Palmaz给了Parodi几个支架,用于阿根廷的实验,他自己也在德克萨斯的实验室做动物实验。Parodi回到阿根廷后与工程师重新设计Palmaz支架,使其最大可以适应40mm的血管。他们申请并获得专利。Johnson&Johnson获准生产这种支架。

  图6.JuanParodi

  1990年阿根廷总统要求Parodi治疗一个朋友,他有动脉瘤伴有背痛,但无法接受外科手术。Parodi邀请Palmaz参与首例腔内治疗主动脉瘤。1990年9月,腔内主动脉管道移植物成功植入,术后2小时患者进食晚餐,第二天行走。尽管患者后来因为远侧瘤颈扩张需要二次矫正手术,但他又活了9年,最终死于胰腺癌。

  当Parodi收集了5个病例,准备发表时,文章被美国著名血管外科杂志拒稿。编辑声称Parodi的想法是“疯狂的”,并责怪他在医疗界已经对动脉瘤进行了完美的治疗时这种手术是否必要。历史又一次重演,当年Fogarty第一次报告他的球囊导管取栓的文章时也被几个主要外科期刊拒稿。很难相信,血管外科最伟大的创新中有两项在最初遭受如此冷遇。

  Parodi在泛美大会上报告了他的工作,JohnBergan听了他的报告,邀请他晚餐讨论这个新技术,建议他把文章投送AnnalsofVascularSurgery,随后在1991年发表。这一里程碑式的文章彻底改变了腹主动脉瘤治疗的方向。

  几乎所有血管外科医生都认为Parodi是开创主动脉瘤腔内治疗的第一人。但事实上,第一个腔内人造血管移植是乌克兰的俄国外科医生Volodos。他早1987年完成了世界首例腔内血管移植治疗主动脉瘤。但他的报告反响很小。可能是原始文章用的是俄语,因而在英语世界里没有得到承认。现在使用英文检索,我们也只能得到这篇文章标题。

  图7.Volodos发表的文章

  其实,在那个年代,Parodi不是唯一一个有这一构想的人,其他研究者包括Choudhury,Komberg,Balko,Lazarus,和Minch。在当时,俄国血管外科医生在血管腔内治疗方面领先,来自俄国科学中心的Matevosov是第一个用腔内技术扩张锁骨下动脉的。但总体而言俄国医学界的成就我们很难在这个英语统治下的当代医学界听到,互联网的普及,使英语具备了绝对的话语权。而Parodi因其在AVS上的文章在血管界引起很大反响,他的文章一经发表,就有大量的读者写信咨询手术技术。

  在Parodi的参与下1992年11月23日FrankVeith在Montefiore医院完成美国首例腔内人工血管移植,后者至今是美国血管外科界大佬,每年纽约的血管外科盛会以他的名字命名。

  话语权不仅仅是个政治概念,科学界也一样存在。当然,没有人不许你发言,但在这个英语统治下的科学界,除英语之外的发言都不被理解,也很难被重视,掌握一门通用语言,是非常重要的。

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