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张学民

胸主动脉瘤腔内治疗如何测量和选择支架型号

发布时间:2021-12-27 09:04:05浏览 : 6949

  人体的主动脉是从心脏发出的最粗的主干动脉,其首先向着右前上方行走,到达第二肋软骨右侧发出头臂干动脉后移行为弓部,弓部从胸骨后方向着左后方转移,依次分出头臂干(无名)、左颈总动脉和左锁骨下动脉,之后在大约第四胸椎平面左侧移行为降主动脉,降主动脉沿脊柱左侧下行,穿越膈肌后进入腹腔,称为腹主动脉,腹主动脉依次发出腹腔干、肠系膜上、双肾、生殖动脉、肠系膜下动脉后到达脐水平分出双侧髂总动脉。

  胸主动脉的局部扩张性病变包括真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层。以往都采用开刀手术,需要体外循环,近端主动脉还需要停循环,创伤较大、死亡率和并发症率也高。

  对于一些病例,存在腔内治疗的可能。腔内治疗不同于外科手术,医生不能直接看到主动脉,也无法直接测量,一般都要靠术前CT和术中造影进行测量。那么如何测量,以及测量后如何选择合适的支架呢?

  通常,测量至少6条径线用于描述真性动脉瘤近端和远端锚定区(图1),分别是——近端瘤颈:A.近端锚定点;B.近端锚定点以远1cm;C.近端以远2cm;远端瘤颈:;F远侧瘤颈口径;G远侧锚定点1cm处;H.远侧锚定点2cm处直径。一些作者主张测量主动脉壁外壁到外壁的径线,而戈尔TEG支架明确要求测量真腔从内壁到内壁的长度,而不是外壁到外壁的长度。

  而对于主动脉夹层,往往只有近端有相对正常的锚定区,因此不需要特别关注远端。

  图1.降主动脉的标准测量图:A.近端锚定点;B.近端锚定点以远1cm;C.近端以远2cm;D.动脉瘤直径;E.子瘤直径.;F远侧瘤颈口径;G远侧锚定点1cm处;H.远侧锚定点2cm处直径;M.近端瘤颈长度;N.瘤体长度;O.远侧瘤颈长度。

  通常我们术前采用CT进行测量,术中再通过金标导管进一步测量。有时候术前经过CT的测量和术中测量误差较大,这种时候相信谁的结果呢?大家知道,CT原始图像是横断片,有时候我们在横断片上测量最小径线认为接近主动脉直径,或者通过计算机做二维重建,通过重建片测量。但经常会发现术前测量和术中测量误差较大,这种情况是怎么回事呢?

  人体是进化千百万年的精密产物,为什么我们的骨头是硬的,血管却是软的呢?因为,我们的心脏收缩排出的血液会导致主动脉扩张,之后在心脏舒张的时候,主动脉弹性回缩,对冠脉进行灌注,同时维持全身的灌注压力。人的血管是三维空间的随时间活动的,而CTA是静止的二维图像。有国外作者研究动脉,发现升主动脉在收缩期和舒张期口径差别可以达到8%以上而脉搏作为一个波的传导,在距离心脏不同距离的部位口径变化时间可能略慢于升主动脉。一些高级的CT机可以做出随心脏跳动的主动脉CTA,可以实现相对精确的测量。此外,通常我们认为主动脉弓部的血管横截面积应当也是圆形的,但临床上经常会发现CT测量的前后最短径线很可能比术中经过金标导管测得的数据差很多,给人的感觉似乎主动脉在这里是扁圆形的横截面。

  临床上我们会发现人的主动脉会随着年龄增长逐渐增粗延长,这和主动脉壁内的弹力蛋白和胶原蛋白减少有关,也可以理解为随着年龄增长,主动脉总体呈松弛趋势。增粗主要表现为口径变化,增长在主动脉弓部表现为曲率半径增大(图2),在降主和腹主表现为扭曲。

  图2.两个体积渲染的胸主动脉,A来自年轻组,B来自老年组。注意弓的弧度不同,老年组弧度半径更大,中心线长度增加约14%

  那么测量之后,支架该选多大呢?这个问题在不同种类疾病可能有不同的解答。真性动脉瘤一般会要求支架大10-20%(表1),夹层争议就比较大了。有人主张放大率要小些,理由是减少径向支撑,减少支架相关新破口,尤其是近端新破口导致逆撕的可能性。有人主张5-10%,甚至有人主张0放大率。的确有一些文献总结后认为放大率越大,逆撕的风险越大。但逆撕的问题牵涉因素较多,强调一点难免以偏概全。主动脉本身也不是刚性管道,它随着心动周期会有膨胀和收缩,升主和弓部以及降主腹主的膨胀时间也不一致,在国内大多数医院没有门控CT,也不清楚是否采集的是膨胀最大值的前提下,提0放大率很显然是不正确的。有可能导致封堵不严。而作为一个凶险的主动脉夹层,我们还是应当力争首次手术封堵完全。因为毕竟一次治疗花费很高,后续再补支架,会受到第一次支架裸冠部分的干扰,难以贴壁严密。这个问题由于有争议,阐述起来比较复杂,我们将另外说明。

  表1.戈尔支架推荐支架/血管直径和放大率

  挑选好支架的口径之后我们还需要关注支架的长度,最近一些年,临床医生使用支架的长度越来越长,理由包括开放真腔,把支架尾端引至血管直型段(其根本原理在于使支架末端避开成角位置,到达对称释放的位置),以及通过远端支架口径的减小,降低远端支架相关新破口的发生率。我不赞成这种逻辑,事实上台南有医生使用库克夹层远端裸支架系统做了将近50例,也发生一例远端SINE,其比例和国内大中心报告的远端SINE一致,说明在现实世界,靠这种方式减少dSINE是不正确的。而过长的支架覆盖导致的截瘫风险增加和再次出现dSINE到达内脏区,会给后续处理带来极大的风险和困难,因而不值得提倡。同时,我们回顾历史,最初的腔内治疗使用的都是2节到3节球扩式自制覆膜支架,早期病例没有发生SINE。

  选好支架,我们还要关注入路血管的口径和所选支架的输送器口径是否匹配,遇到严重扭曲钙化的动脉,要当心支架无法送入的可能性。除戈尔外,其他厂家的产品都是支架输送器一体,一旦送入失败就面临报废的风险。戈尔可以先通过一个血管粗鞘,过得去,就可以送入支架,否则报废一个粗鞘,戈尔鞘的粗细如下:20F鞘:外径=7.6mm,22F鞘:外径=8.3mm,24F鞘:外径=9.2mm。

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