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张学民

腹主动脉瘤腔内治疗I型内漏的处理方法

发布时间:2021-12-22 10:05:05浏览 : 8112

  腔内治疗因其微创、安全、操作门槛低,目前已经成为腹主动脉瘤的一种首选治疗方法。而这种犯法不同于开刀手术,是靠支架将人工血管支撑在相对正常的血管段,而开刀手术是直接将人工血管缝在自身血管上,因此带来了其独有的内漏问题。一般,将支架两端的内漏称为I型内漏,由于支架贴壁不严而产生,和锚定区(支架贴附的血管段)扭曲、倒锥形、钙化、附壁血栓有关,也和支架本身的结构设计有关。

  传统设计的支架必须有一整节能够完全贴附才能确保不漏(图1),所以不同品牌支架的第一节长度决定了此款支架的锚定区要求。支架在内在外,也和潜在的内漏有关。一些品牌通过一定的设计,使边缘的人工血管向外翻,从而改善其封闭性(图2)。更有一些品牌设计了一个放漏膜(图3),OVATION的独特胶环有更强的封闭效果(图4),我曾经看到德国医生用此款支架完成一例瘤颈长度大约5-7mm的腹主动脉瘤手术,封闭效果非常好。

  图1.血流可以箭头所指部位渗漏到人工血管和自体血管之间

  图2.内龙骨设计和独特的结构使边缘的人工血管向外翻,增强贴附性

  图3.近端环形防漏膜设计

  图4.近端封闭环内注胶,使封闭效果更好

  但支架设计的改进也不能完全避免内漏的发生,而I型内漏对手术效果的影响也不容忽视。目前针对术中出现的I型内漏主要采用球囊扩张、增加短支架或球扩支架,栓塞,填胶,分支重建延长锚定区等方法处理,国外甚至采用拧螺丝的木工方法(图5),一个不行就来两个,就像木工的射钉枪一样,可以钉很多个,直到不漏为止。总体来说这些都是在从血管腔内想办法。

  图5.处理近端内漏的螺钉

  有很多人也尝试从血管腔外处理,这就是瘤颈的绑扎。PetrUtíkal等2004年报告采用绑带技术处理不良瘤颈,并认为是个不错的解决不良瘤颈的方法(图6,图7)。

  图6.近端瘤颈绑带

  Moulakakis等2019年报告一个案例,处理非常经典。这是一个84岁男性,腹主动脉瘤,植入支架后近端I型内漏,使用球囊扩张,之后造影仍然有内漏,再次扩张,到第三次扩张的时候球囊直径突然增大,赶紧造影,发现瘤颈破裂,患者血液从120mmHg降到55mmHg。作者迅速将球囊送到肾动脉以上打起来,阻断血流,血压得以稳定,并中转开腹,在破裂的瘤颈用10mm涤纶人造血管缠绕绑扎。患者得以稳定,并顺利康复出院。这个案例的两点在于:一方面说明了瘤颈绑扎对不良瘤颈导致的I型内漏是个有效方法,另一方面也表明单纯大球囊扩张对I型内漏的作用有限,还增加瘤颈破裂风险,第三是大球囊在紧急情况下可以用来止血,这就是所谓复苏性血管内球囊阻断(resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaorta,REBOA)。

  图7.瘤颈绑带

  我曾经对一例累及髂动脉的腹主动脉瘤的髂支进行绑扎,是通过腹膜外路径,显露髂动脉后,摸到支架,在支架的节间用粗丝线进行绑扎,如此的确造影时消除了内漏,也保留了髂内动脉。相比其他几种技术,这种绑扎的应用创伤稍大,要掌握好绑扎的口径,既要达到消除I型内漏的目的,又不能造成支架塌陷,好在花费不多,而且绑扎好了效果还是比较确切的。

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