腹主动脉瘤——不鸣则已，一鸣要命

　　最近一段时间连续收治了好几个腹主动脉瘤伴破裂的患者，有的一来就休克，有的以腹痛就诊急诊外科。大多都紧急开腹手术了，虽然都成功下了手术台，但患者恢复都比较慢，面临各种并发症的威胁，在监护室滞留时间较长。

　　有没有可能提早发现，不等破裂就及时处理呢？

　　通常来说，腹主动脉瘤的患者大多是70岁以上的老人，男性多见，但平时是没有症状的，有些人是通过查体发现的，有些是自己卧床时摸到腹部有个搏动性的包块，经过医院的进一步检查确诊的。更有一些患者是因为动脉瘤破裂，突发腹痛到急诊外科，经过查体或腹部CT确诊的。由于腹主动脉位于人体深部，当瘤样扩张的早期往往没有症状，而一旦发作腹痛，大多意味着破裂，死亡率极高，因而被称为“沉默的杀手”，所谓“不鸣则已，一鸣要命”。

　　腹主动脉瘤患者如果出现腹痛，排除其他腹腔内因素的话，要考虑腹主动脉瘤破裂或先兆破裂的诊断。此时最快速最准确的确诊手段是增强CT。

　　CT横断片可以看到正常的主动脉随着从胸腔向腹部移行，口径是逐渐缩小的，一般国人在肾动脉以下直径不超过2cm。由于周围有些脂肪组织，管壁结构和周围组织分界清楚。当发生瘤样变的时候，往往一部分血管的口径会增大，超过正常口径的1.5倍，有些动脉瘤很大，但管腔内有很多低密度物质沉积，而其中真正走血的部分口径似乎正常，这些沉积物质在开刀手术时会看到呈粥冻状或泥沙样；也有些患者动脉瘤内几乎没什么沉积物，就成为一个膨大的充满高压血的球状。

　　腹主动脉瘤伴粥样物质沉积

　　腹主动脉瘤沉积的粥冻状沉积物

　　腹主动脉瘤一旦形成，大多会随着时间逐渐增大，在增大到足以威胁生命之前，有相当长一段时间悄悄增长，一般速率<1-6mm/年。但如果吸烟的话，会加速动脉瘤的扩张。有人对15475例腹主动脉瘤直径>30mm的患者研究分析发现，吸烟者每年增大0.35mm，比不吸烟的快两倍。这也就是为什么血管外科医生对动脉瘤患者都要强调戒烟的原因。腹主动脉瘤直径越大，破裂的几率越大。5.5cm以上的动脉瘤有40%会在5年内破裂，如果不处理的话，这部分患者平均生存期是17个月。考虑到国人体型相对欧美人要小，国内一般对5cm以上的腹主动脉瘤都要求尽快外科干预。

　　腹主动脉瘤一旦破裂，往往会伴随剧烈腹痛，大多数患者会在短时间内死亡，少部分患者可以到达医院，此时往往会伴随休克表现，患者会有面色苍白，心率快、血压低，有些人意识障碍。查体可以发现腹部膨隆，有明显压痛，一些患者可以出现大面积腰背部的皮下瘀斑。

　　腹主动脉瘤破裂的瘀斑

　　以腹痛为初始症状的腹主动脉瘤患者，如果没有其他原因，临床上就诊断为破裂或先兆破裂。有些CT上可以见到破裂的表现，动脉瘤壁和周围组织界限不清，后腹膜增厚，结构紊乱，密度增大。

　　腹主动脉瘤的治疗一般有外科开刀手术和微创介入手术两种，前者创伤较大，围手术期并发症相对较多，但效果确切，对解剖形态的要求也不多。后者微创，短时间并发症少，安全性高，但必须符合一定的解剖形态，花费较多，并且由于没有处理主动脉的分支，有些分支会持续向瘤腔内返血，导致其独特的并发症——内漏，相当一部分患者术后动脉瘤不见缩小，一些还会增大，个别还可能破裂。

　　腹主动脉瘤微创腔内治疗后的各种内漏

　　那么重点来了：什么样的人应当提防腹主动脉瘤呢？65岁以上，男性，有腹主动脉瘤家族史的患者应当提高警惕，建议每年做腹主动脉的超声。我们自己可能发现腹主动脉瘤吗？有可能——平卧时轻轻触摸腹部，如果能摸到一个随着心脏跳动的球，就很可能是腹主动脉瘤，通常瘦人比较容易摸到，如果胖人摸到，很可能直径已经超过6cm。应当尽快到医院检查明确诊断。

　　腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率可以高达60–70%，甚至超过80%，而如果是在破裂前平诊手术，死亡率只有不到5%，介入治疗的死亡率更低。可见，腹主动脉瘤的早期发现，适时干预是提高生存率降低死亡率的关键。